2 基本信息
《場所恐懼症診療規範（2020年版）》是《精神障礙診療規範（2020 年版）》的一部分。《精神障礙診療規範（2020 年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2020年11月23日《國家衛生健康委辦公廳關於印發精神障礙診療規範（2020年版）的通知》（國衛辦醫函〔2020〕945號）印發。
3 診療規範全文
3.1 一、概述
場所恐懼症（agoraphobia）是指患者對多種場景（如乘坐公共交通、人多時或空曠場所等）中出現明顯的不合理的恐懼或焦慮反應，因擔心自己難以脫離或得不到及時救助而採取主動迴避這些場景的行爲，或在有人陪伴和忍耐着強烈的恐懼焦慮置身這些場景，症狀持續數月從而使患者感到極度痛苦，或個人、家庭、社交、教育、職業和其他重要領域功能的明顯受損的一種焦慮障礙。場所恐懼症的患病率爲0.6%～6%，每年約1.7%的青少年和成人被診斷爲場所恐懼症。在亞洲國家相對偏低，2019年發佈的中國精神障礙流行病學資料顯示，我國場所恐懼症的終生患病率爲0.4%，年患病率爲0.2%。在社區人口中，有30%的場所恐懼症患者在發病前有驚恐發作或驚恐障礙，在臨牀樣本中驚恐發作或驚恐障礙甚至達到50%。場所恐懼症可在童年發病，發病高峯多在青少年和成年早期，平均發病年齡是17歲，2/3的患者發病在35歲之前，女性是男性的2倍，城鄉患病率相近。
3.2 二、病理、病因及發病機制
場所恐懼症的病因和發病機制並未闡明，現有的研究顯示其發病與其他恐懼症具有類似的因素，即與心理因素、社會因素和生物學因素有關。場所恐懼症的發病與心理社會因素有關。患者病前能夠追溯到與其發病有關的生活事件。場所恐懼症發病的促發因素包括：在特定情景中不可預測的驚恐發作或驚恐樣症狀，經歷創傷事件或目睹他人的創傷或恐懼反應，父母養育的過度保護或低溫暖等。在生活事件和心理特質的共同作用下促使場所恐懼症的發生。
3.2.1 1.人格特質因素
場所恐懼症具有與其他焦慮、恐懼障礙相類似的人格特質。有學者認爲部分患者具有內向、膽小、害羞、被動、依賴、焦慮等人格特點。
3.2.2 2.認知行爲理論
場所恐懼症是患者高估所害怕場景的危險性所致。患者對所面臨的場景看成是一種危險，在這種場景中會出現驚恐樣症狀或驚恐發作，或令人不安的軀體症狀或超出了個人的應對能力，從而在“身臨其境”或即將要面對此境此物時患者產生了情緒、生理和行爲等一系列恐懼反應，而這些反應進一步強化患者原有的認知偏見，使患者產生迴避行爲或安全行爲。迴避行爲和安全行爲對患者進行自我強化，使患者的症狀固定下來，成爲病態的習慣性行爲。
3.2.3 3.精神動力學派的觀點
強調患者童年期的經歷，如童年喪失父母或有分離性焦慮障礙史等。在以後公共場所等場景下激活童年期被拋棄的童年期焦慮，通過壓抑、置換、投射和逃避防禦機制將內在客體關係外在化，從而表現出焦慮與恐懼。場所恐懼症的生物學因素中最重要的是遺傳因素，其他神經生化、電生理及腦影像的研究結果很少。在所有恐懼症中，場所恐懼症與遺傳因素具有最強的特定關聯，遺傳度可達 61%。
3.3 三、臨牀特徵與評估
3.3.1 （一）臨牀特徵
場所恐懼症的臨牀表現特徵具備恐懼症的共同特點：①恐懼的對象存在於客觀環境中；②焦慮、恐懼情緒指向特定的物體或場所；③焦慮、恐懼的程度與現實威脅不相符合；④迴避是緩解焦慮、恐懼的主要方式；⑤患者能夠認識到恐懼的不合理性，但又不能控制。場所恐懼症患者置身於難於迅速離開或逃離的地點及場景時出現的恐懼或焦慮，可同時伴有驚恐發作或驚恐發作樣症狀。患者害怕的特定場所或場景包括：①公共交通工具，如擁擠的船艙、火車、地鐵、汽車、飛機等；②開闊的場所，如空曠的廣場、公園、停車場、橋樑等；③封閉的場所，如火車站、商場、劇院、電影院、餐館等；④站着排隊或人多擁擠的場所；⑤獨自離家外出。患者因害怕在上述場景中出現驚恐樣發作得不到救助、不能從所處的場景中逃離、或因身體失能及身體上的症狀而導致的窘狀等而採取迴避行爲或其他適應功能不良行爲（如不敢獨自外出或旅行）。爲此，患者感到焦慮、緊張不安，出現頭暈、心悸、胸悶、出汗等自主神經系統症狀。有的患者可克服這種困境，但仍感到恐懼、痛苦。在有人陪伴的情況下，焦慮、恐懼的程度會有所減輕。因此，患者會越來越依賴他人的陪伴，有些患者由此而常常把自己困在家裏，不敢出門，影響其社會功能。
3.3.2 （二）臨牀評估
在場所恐懼症的臨牀評估中除診斷分類體系配套的診斷工具外，缺乏單純針對場所恐懼症的臨牀評估工具。在臨牀工作中，除了疾病本身的特徵如恐懼的場景、恐懼的不合理性評估外，有些場所恐懼症患者伴有驚恐發作，甚至符合驚恐障礙的診斷；有的患者同時伴有抑鬱情緒，故對患者要進行驚恐發作和抑鬱情緒的評估。有的患者爲了消除對這些場景的恐懼，採取飲用酒精、服用藥物等應對措施，需要進行物質濫用的評估。
3.4 四、診斷及鑑別診斷
3.4.1 （一）診斷要點
場所恐懼症的診斷要點如下：
①恐懼或焦慮必須侷限於（或主要發生在）至少以下情境中的 2 種：乘坐公共交通工具、開闊的公共場所、處於密閉的空間、排隊或處於擁擠的人羣、獨自離家；
②對這些場景恐懼的程度與實際危險不相稱，同時伴有自主神經症狀；
⑤患者爲症狀感到痛苦而尋求幫助，或症狀影響到其個人、家庭、社交、工作或其他重要功能；
⑥符合嚴重程度的症狀持續超過 3 個月（DSM-5 要求 6 個月以上）。
3.4.2 （二）鑑別診斷
場所恐懼症的診斷需要進行全面的體格檢查，必要的心電圖、心臟彩超、腦電圖、血常規等輔助檢查以排除軀體疾病可能導致的對具體場景的迴避情況。需要鑑別的精神障礙包括：
1.驚恐障礙。
場所恐懼症患者可以出現驚恐發作，需要與驚恐障礙進行鑑別。針對患者有無恐懼的對象、驚恐發作的類型和頻率、迴避情景的種類和數量以及未發作時的焦慮水平等進行鑑別。如果在兩種及以上明確的場所出現的驚恐發作，這種驚恐發作是由於害怕這種場所所致的，則診斷爲場所恐懼症。如果同時符合場所恐懼症和驚恐障礙的診斷標準，可做出共病診斷。
2.抑鬱障礙。
場所恐懼症持續時間長，嚴重影響患者的社會功能，患者會伴有抑鬱情緒，需要與抑鬱障礙進行鑑別。抑鬱障礙患者常常有繼發於抑鬱心境出現不願意活動和外出，與患者所接觸的具體場景無關，且抑鬱障礙患者有典型的“三低症狀”可以鑑別。如果同時符合場所恐懼症和抑鬱障礙的診斷標準，可做出共病診斷。
3.精神分裂症。
精神分裂症在幻覺或被害妄想的影響下可以出現類似場所恐懼症的恐懼和迴避行爲。在臨牀上主要通過深入瞭解精神分裂症的特徵性症狀，如精神病性症狀（幻覺、妄想、聯想過程障礙、情感淡漠等）和自知力受損等進行鑑別。
4.其他恐懼症。
某些場景型特定恐懼症需要與場所恐懼症進行鑑別。場所恐懼症往往是對兩種及以上的具體場景感到恐懼，而不是一種特定的場景；同時特定恐懼症所恐懼的是面對某種場景帶來的直接風險，而不是擔心驚恐樣症狀、不能逃離或得不到救助等認知特點，以此來進行鑑別。分離性焦慮障礙患者常常因爲害怕與親人或照料者分離的想法，而不是擔心驚恐樣症狀、不能從所處的場景中逃離、或因身體失能及身體上的症狀而導致的窘狀與場所恐懼症鑑別。在迴避人多的情形下，場所恐懼症也需要與社交焦慮障礙進行鑑別。社交焦慮障礙的核心是害怕別人對自己的負面評價，而且僅限於特定的社交情景，不會出現其他特定場景。
3.5 五、治療原則與方法
3.5.1 （一）治療原則
場所恐懼症的治療要遵循焦慮障礙治療原則，強調全病程和綜合治療。主要治療包括心理治療與藥物治療，二者可以分別單獨使用或聯合使用。場所恐懼症應以認知行爲治療與藥物聯合治療爲主。
3.5.2 （二）治療方法
1.心理治療。
針對場所恐懼症具有循證證據支持的心理治療方法是認知行爲治療，是臨牀指南中推薦的一線心理治療。在認知行爲治療中，基於治療關係基礎上採取疾病教育、認知重組、暴露與反應行爲阻止、放鬆訓練等方法。對伴有驚恐發作的場所恐懼症患者在進行暴露的同時，需要使用基於認知心理生理模型的驚恐控制治療技術（呼吸控制技術、認知重建技術和焦慮、驚恐教育）。一般每週進行1 次，連續治療 12～18 次，往往至少需要持續 3 個月以上。其他心理治療，在認知行爲治療無效或不能提供時，可選用其他心理治療，如精神動力性治療等。
2.藥物治療。
由於場所恐懼症通常在驚恐障礙中以伴發的形式出現，所以在已有的臨牀指南中，往往在驚恐障礙的藥物治療中一起進行介紹，針對不伴有驚恐發作的場所恐懼症的藥物治療討論較少。所以，對於伴有驚恐發作症狀或驚恐障礙的場所恐懼症的藥物治療主要包括抗焦慮藥和抗抑鬱藥。具體用藥的一線推薦和原則方法，可參見驚恐障礙的藥物治療原則和推薦。對於不伴有驚恐發作的場所恐懼症的藥物治療目前資料相對較少，可以參照伴有驚恐障礙的藥物治療原則進行，但效果如何需要進一步研究。
3.6 六、疾病管理
場所恐懼症是一種慢性遷延性疾病，疾病的嚴重程度經常波動。從疾病預防管理上看，健康的人格、對生活經歷的客觀評價和自我適應能力的培養非常重要。一般來說，場所恐懼症的遠期預後較好，部分患者轉爲慢性，社會功能受到影響。目前隨着藥物治療和認知行爲治療的應用，場所恐懼症的治療、預後都有明顯改觀。起病急、有明確的發病原因、病前人格健康、良好的社會支持、病程短、較高的治療動機提示預後良好；反之，預後較差。