3 註解
膀胱陰道瘻修補術（repair of vesicovagina fistula）
5 經陰道修補術
5.1 適應證
5.2 麻醉方法
5.3 手術時機
2.手術或產傷所致的膀胱陰道瘻，應在2個月後才能考慮行瘻孔修補術。
3.陰道癌或宮頸癌放療後發生的瘻孔，應在停放療後6～12個月纔可手術。
5.4 術前準備
5.5 手術步驟
經陰道修補術有兩種術式。
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| 圖2 俯臥位 |
1.體位及消毒 取截石位，暴露困難者可取俯臥位（圖2）。常規消毒外陰及陰道。
2.暴露術野 將小陰脣縫合固定在大陰脣外側皮膚上，以陰道拉鉤暴露瘻孔，用宮頸鉗牽引宮頸，用金屬導尿管探查瘻孔，瞭解其大小、部位、數目及有無瘢痕（圖3）。
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| 圖3 探查瘻孔 | 圖4 切口 |
3.切口 於尿道口下方，沿中線切開陰道前壁，切口深度不超過達粘膜層爲度（約0.3cm）。沿瘻孔邊緣作環形切口，並沿陰道前壁中線向上下延長（圖4）。
4.分離陰道壁 沿切口於陰道壁與膀胱壁間隙進行分離（圖5），分離寬度約2cm，牽拉陰道壁暴露瘻孔和膀胱壁（圖6）。
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| 圖7 修剪瘻孔周圍疤痕 |
5.瘻孔邊緣處理 一般孔緣不需修剪，因修剪後瘻孔變大，增加縫合張力。但如果組織有富餘，且瘢痕硬而多，可作適當修剪（圖7）。
⑴第一層縫合 採用減少張力的橫行褥式縫合，針距約0.5cm。僅縫肌肉和筋膜層，而不穿過膀胱粘膜以免術後發生縫線結石（圖8A、圖8B）。
⑵第二層縫合 仍採用間斷褥式縫合，縫合緣距第一層約0.5cm，縫針應與第一層縫針錯開（圖9）。
⑶第三層縫合 間斷縫合陰道壁。縫合方向與膀胱縫合方向垂直或平行均可，以張力小爲宜（圖10）。如陰道粘膜張力較大，亦可開放不縫合。
7.試漏 完成第二層縫合後，以美藍稀釋液60～100ml注入膀胱，速度要慢，以免壓力大使液體漏出。如有漏液者，相應位置再加縫針。
8.陰道內置紗條 術畢留置導尿管，陰道塞紗條。術中出血較多者，應在手術結束時即用無菌生理鹽水將膀胱沖洗乾淨。
高位陰道閉合術主要用於子宮切除後，陰道殘端的高位膀胱陰道瘻。
1.切除瘻孔周圍的陰道粘膜 距瘻孔邊緣約1～2cm，環形切開陰道粘膜，剝離瘻孔周圍粘膜至瘻緣切除之（圖11）。
2.縫合陰道前後壁 將陰道前後壁對合間斷縫合，有時需再縫一層加固（圖12）。
5.6 常見失誤分析
1.組織縫合張力大 爲減少縫合瘻孔時的張力，必須將瘻區的膀胱壁分離，使切口緣疏鬆。但過多地分離膀胱壁組織，會影響血供，導致縫合口癒合不良。一般採用雙層縫合膀胱壁，如雙層縫合張力過大，則可縫一層。此外，可將陰道壁粘膜縫合切口線與膀胱的縫合線垂直以減少張力。
2.縫合口血供不良 除採用減張褥式內翻縫合外，還應注意瘻口的縫合針距不能過密，縫線不能拉得過緊。
5.7 術後處理
1.保持尿液引流通暢，留置導尿管10～14天 期間如發現阻塞，應儘快用生理鹽水或1‰呋喃西林沖洗尿管，必要時更換尿管。拔尿管後第1天，應囑病人每2小時排尿一次，因排尿間隔時間過長，可致尿瀦留，易使傷口裂開。
2.沖洗膀胱 術後一般不需沖洗膀胱。但應輸液3～5天，之後囑病人多飲水，保持較多尿量。有尿道膀胱感染者，以1/4000呋喃西林500～1000ml沖洗膀胱。
4.抗感染 術後3～5天應用抗生素，同時口服小蘇打0.3～0.5g，每日3次，以鹼化尿液。
7.漏尿的處理 若術後2～8天發現漏尿，囑患者向無瘻孔側側臥位，抗炎治療，保持尿管通暢，延長留置尿管時間至18～20天，部分患者漏尿可漸消失。
8.其它注意事項 術後3個月內不宜用窺器行陰道檢查，並禁止性生活，尤其是行高位陰道閉合術者，以免創面撕裂。術後如妊娠，須行剖宮產，以免已修復的瘻孔再次破裂。
6 經腹修補術
6.1 適應證
1.高位膀胱陰道瘻。
2.瘻孔位於膀胱三角區。
6.2 麻醉方法
6.3 術前準備
6.4 手術步驟
2.暴露瘻孔。瘻孔在膀胱三角區近輸尿管入口時，可插入輸尿管導管，以確定輸尿管膀胱壁，顯露瘻孔。瘻孔在膀胱三角區近輸尿管入口時，可插入輸尿管導管，以確定輸尿管位置，避免損傷。在瘻孔左右邊緣的膀胱壁處，各縫一針線，便於牽引（圖14）。
3.分離瘻孔 沿瘻孔邊緣切開膀胱壁，在膀胱壁和陰道壁之間作潛行分離，距瘻孔緣約2cm（圖15）。
4.切除瘻孔 沿瘻孔邊緣剪去瘢痕組織（圖16）。
5.縫合陰道壁 用可吸收線縱向全層間斷縫合陰道壁（圖17）。
6.縫合瘻口處膀胱壁 用可吸收線分兩層橫行間斷褥式縫合膀胱肌層（圖18）和粘膜（圖19）。
7.縫合膀胱切口 膀胱壁切口用可吸收線，行間斷或連續雙層縫合，第一層縫合全層，第二層加固（圖20）。
8.膀胱內置尿管 閉合膀胱壁切口前，置雙腔導尿管於膀胱內（圖21），自下腹壁引出。並在膀胱兩側放置引流條。
6.5 術後處理
同陰式膀胱陰道瘻修補術。