4 疾病分類
呼吸內科
5 疾病概述
傳染性非典型肺炎爲一種由冠狀病毒(SARS-CoV)引起的急性呼吸道傳染病， 世界衛生組織(WHO) 將其命名爲嚴重急性呼吸綜合徵(Severe AcuteRespiratory Syndrome，SARS)。本病爲呼吸道傳染性疾病，主要傳播方式爲近距離飛沫傳播或接觸患者呼吸道分泌物。臨牀特徵爲發熱、乾咳、氣促，並迅速發展至呼吸窘迫，外周血白細胞計數正常或降低，胸部X 線爲瀰漫性間質性病變表現。
6 疾病描述
傳染性非典型肺炎爲一種由冠狀病毒(SARS-CoV)引起的急性呼吸道傳染病， 世界衛生組織(WHO) 將其命名爲嚴重急性呼吸綜合徵(Severe AcuteRespiratory Syndrome，SARS)。臨牀特徵爲發熱、乾咳、氣促，並迅速發展至呼吸窘迫，外周血白細胞計數正常或降低，胸部X 線爲瀰漫性間質性病變表現。
7 症狀體徵
1.症狀 起病急，起病前有疫區居住史或與同類患者密切接觸史，潛伏期約2 周(2～14 天)。
(1)全身症狀：發熱爲最常見的首發症狀，伴畏寒、寒戰、頭痛、全身肌肉關節痠痛、明顯乏力等。但老年、體弱、有慢性基礎疾病或近期手術者，不以發熱爲首發症狀。部分病人有腹瀉，嚴重病例可出現心、肝、腎功能損害的相應臨牀表現。
(2)呼吸系統症狀：早期表現爲乾咳，或少許白痰，偶見痰血。隨病情加重，逐漸出現胸悶、氣促，甚至出現明顯呼吸窘迫症狀，即使吸氧亦無法緩解。一般無上呼吸道卡他症狀(鼻塞、流涕等)。
2.體徵 早期肺部體徵不明顯，與胸部X 線表現不相一致，往往胸部X 線示兩肺廣泛性病變，但胸部體檢仍無異常發現，部分病人肺部聽診可聞少許幹、溼性囉音或肺實變體徵。
8 疾病病因
世界衛生組織於2003 年4 月宣佈SARS 的病原爲冠狀病毒(SARS-CoV)，可用Vero-E6 細胞孵育分離，電鏡下病毒圓形，直徑約100nm，周圍有包膜，厚度約20nm，呈棒狀突起，基底較窄，環形排列，整個病毒顆粒呈日冕狀。病毒顆粒分佈於細胞質空泡內及細胞膜內外，由核酸、蛋白質、碳水化合物和脂質組成，核酸爲單鏈RNA，經全基因組序列分析提示爲一新型的冠狀病毒，而非原有冠狀病毒的變異。病毒在室內常溫條件下，可存活20h，但在室溫糞尿中的病毒可存活1～2 天，在乾燥塑料薄膜表面亦能存活4 天，但在56℃ 10min 或37℃數小時，感染性即喪失，易被乙醚、氯仿、吐溫、乙醇(70%)、甲醛和紫外線滅活。
9 病理生理
本病爲呼吸道傳染性疾病，主要傳播方式爲近距離飛沫傳播或接觸患者呼吸道分泌物。SARS-CoV 進入呼吸道，直接侵犯肺部，病毒顆粒其他附呼吸道上皮細胞膜，通過吸附、膜融合和吞入進入細胞質內，病毒基因組RNA 複製，生成新的子代病毒顆粒，並以芽胞的形式釋放，造成細胞病變和損傷。此外，患者血淋巴細胞計數和CD3+、CD4+、CD8+降低，尤其重症和預後差者降低更明顯，提示細胞免疫損傷亦爲發病重要機制。
SARS-CoV 病毒感染引起自身免疫反應，導致炎症細胞聚集，炎症介質和細胞因子釋放，引起肺間質和肺泡炎性水腫、充血、透明膜形成、水腫纖維化等一系列病理改變。SARS 患者屍檢顯示肺部病理改變符合急性肺損傷(ALI)和急性呼吸窘迫綜合徵(ARDS)的表現，相應病理生理變化包括肺順應性降低，通氣/血流比例失衡及彌散功能障礙。因此出現進行性低氧血癥、通氣過度和呼吸性鹼中毒。病變晚期因出現呼吸肌疲勞和通氣不足，低氧血癥進一步加劇，同時，出現二氧化碳瀦留和呼吸性酸中毒。
10 診斷檢查
<診斷：傳染性非典型肺炎的診斷目前主要依據流行病學和臨牀資料。我國衛生部2003 年5 月3 日修定的“傳染性非典型肺炎臨牀診斷(試行)”如下：
1.流行病學史
(1)與發病者有密切接觸史，或屬受傳染的羣體發病者之一，或有明確傳染他人的證據。
(2)發病前2 周內曾到過或居住於報告有傳染性非典型肺炎病人並出現繼發感染疫情的區域。
2.症狀與體徵 起病急，以發熱爲首發症狀，體溫一般＞38℃，偶有畏寒；可伴有頭痛、關節痠痛、肌肉痠痛、乏力、腹瀉；常無上呼吸道卡他症狀；可有咳嗽，多爲乾咳、少痰，偶有血絲痰；可有胸悶，嚴重者出現呼吸加速，氣促，或明顯呼吸窘迫。肺部體徵不明顯，部分病人可聞少許溼囉音，或有肺實變體徵。注意：有少數病人不以發熱爲首發症狀，尤其是有近期手術史或有基礎疾病的病人。
3.實驗室檢查 外周血白細胞計數一般不升高或降低；常有淋巴細胞計數減少。
4.胸部X 線檢查 肺部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤性陰影或呈網狀改變，部分病人進展迅速，呈大片狀陰影；常爲多葉或雙側改變，陰影吸收消散較慢；肺部陰影與症狀體徵可不一致。若檢查結果陰性，1～2 天后應予複查。5.抗菌藥物治療無明顯效果 根據以上流行病史、症狀、體徵、輔助檢查分爲以下四種診斷：
(1)疑似診斷標準：符合上述(1)+2+3 條或(2)+2+4 條或2+3+4 條。
(2)臨牀診斷標準：符合上述(1)+2+4 條及以上，或(2)+2+4+5 條，或(2)+2+3+4 條。
(3)醫學觀察診斷標準：符合上述(2)+2+3 條。
符合醫學觀察標準的病人，如條件允許應在指定地點接受隔離觀察：也可允許患者在家中隔離觀察。在家中隔離觀察時應注意通風，避免與家人的密切接觸，並由疾病控制部門進行醫學觀察，每天測體溫。觀察中的病人病情符合疑似或臨牀診斷標準時要立即由專門的交通工具轉往集中收治傳染性非典型肺炎和疑似病人的醫院進行隔離治療。
(4)重症非典型肺炎診斷標準：①呼吸困難，呼吸頻率＞30 次/min；②低氧血癥，在吸氧3～5L/min 條件下，動脈血氧分壓(PaO2)＜70mmHg，或脈搏容積血氧飽和度(SpO2)＜93%；或已可診爲急性肺損傷(ALI)或急性呼吸窘迫綜合徵(ARDS)；③多葉病變且病變範圍超過1/3 或X 線胸片顯示48h 內病竈進展＞50%；④休克或多器官功能障礙綜合徵(MODS)；⑤具有嚴重基礎性疾病或合併其他感染或年齡＞50 歲。符合標準中的1 條即可診斷爲重症“非典型肺炎”。
實驗室檢查：
1.外周血白細胞計數和中性粒細胞計數通常不升高或降低，淋巴細胞計數降低，且急性期CD4+明顯降低，部分病人有血小板計數降低。
2.生化檢查 約半數患者可見丙氨酸轉氨酶(ALT)、天冬氨酸轉氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(IDH)和心肌酶(CK-MB)升高。亦見血尿素氮(BUN)升高。
3.血氣分析重症患者，呼吸空氣時動脈血氧分壓(Pa02)＜70mmHg，動脈血氧飽和度(Sa02)＜93%，動脈血氣分析可幫助判斷病情嚴重程度及病情演變。
4.病原學診斷
(1)SARS 病毒核酸檢測：用RT-PCR 方法對血液、呼吸道分泌物、糞、尿或組織切片測定SARS 病毒基因片段，能較迅速得到檢驗結果，且特異性強，但敏感性待提高。結果陽性表示體內存在SARS-CoV 基因物質(RNA)，結果陰性一般表示無SARS病毒感染，但不能排除診斷，因爲PCR 檢測的敏感性尚不高，而且可能在蒐集標本時病毒或其基因物質已消失。
(2)用間接免疫熒光法(IFA)和酶聯免疫吸附法(ELISA)測定血清特異性IgM、IgG。IgM 抗體約在發病後10 天出現陽性結果，IgG 抗體約在發病後21 天出現陽性結果，並持續較久，陽性結果說明曾感染過SARS-CoV，雙份血清檢測(急性期和恢復期)顯示抗體效價4 倍或以上增高，表示近期有感染，陰性結果說明未感SARS-CoV，或感染後病程小於21 天。
(3)細胞培養：用細胞培養法對血液、呼吸道分泌物、糞、尿或組織培養分離病毒，並進一步鑑別。技術條件要求高，細胞培養陽性說明存在活的SARS-CoV，或患者感染SARS-CoV，但培養陰性尚不能排除診斷。
11 其他輔助檢查
胸部X 線檢查(胸片)和胸部CT 對臨牀診斷、療效觀察、轉歸隨訪有十分重要價值，而胸部CT 檢查較胸部X 線檢查更能清晰顯示，且能發現更早期病變。SARS 的肺部影像學特點是病變分佈彌散，主要呈間質性表現(磨砂玻璃樣)，進展迅速而消散緩慢。
胸部X 線表現多爲兩肺多葉病變，開始時尤以兩下肺外周爲多見，病變呈斑片雲霧狀陰影或呈典型的磨砂玻璃樣表現。若在發熱初期首次就診時胸部X 線未見異常，應在1～2 天后複查胸片，可發現明顯肺部病變。胸部X 線表現隨病情迅速進展，在2～3 周達到高峯，表現爲兩肺大片實變影(“白肺”)。胸部CT 掃描顯示兩肺大片“磨砂玻璃樣”模糊影，可見“支氣管衝氣徵”，病變尤多分佈在胸膜下肺野外周，胸膜極少受累。胸部X 線表現消散緩慢，常在臨牀症狀消失後仍持續存在，往往達4 周以上，並可能殘留纖維索條狀影或氣腫泡。
12 鑑別診斷
傳染性非典型肺炎臨牀表現往往缺乏特異性，常需與各種急性傳染性或非傳染性呼吸道疾病相混淆，需要認真進行鑑別診斷。應從流行病學、臨牀表現、胸部影像學(X 線和CT)、實驗室檢查(包括病原學檢查)等方面資料綜合分析，並注意病情演變及對各種相應治療措施的效果和反應。在診斷和鑑別診斷過程中，同時注意做好必要的消毒隔離和防護措施。
因發熱、呼吸道症狀就診，首次胸部X 線檢查無異常發現者，從鑑別診斷角度應考慮急性呼吸道感染、急性支氣管炎、流行性感冒等，應進一步作相應的檢查。此外，若不能完全排除傳染性非典型肺炎，可在1～2 天后複查胸片等檢查。因發熱、呼吸道症狀就診，首次胸部X 線檢查有異常發現者，從鑑別診斷角度應考慮細菌性肺炎、非典型致病菌肺炎(肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌)、其他感染性肺炎(真菌性肺炎、艾滋病合併肺部感染、肺結核、流行性出血熱等)、非感染性肺病(肺部腫瘤、非感染性間質性疾病、肺水腫、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤症、肺血管炎等)，應做進一步檢查。
13 治療方案
目前尚無針對SARS-CoV 的藥物，臨牀治療主要根據病情采取綜合性措施，應全面密切觀察病情，監測症狀、體溫、脈搏、呼吸頻率、血象、SpO2 或動脈血氣分析，定期複查胸片(早期不超過3 天)，以及心、肝、腎功能和水電解質平衡等。患者均應嚴格隔離，並注意消毒和防護措施。
1.對症支持治療
(1)臥牀休息，避免用力活動。
(2)發熱：超過38℃者可作物理降溫(冰敷、酒精擦浴)或解熱鎮痛藥(兒童忌用阿司匹林)。
(3)鎮咳祛痰藥：用於劇咳或咳痰者，如複方甘草合劑，鹽酸氨溴索等。
(4)氧療：有氣促症狀儘早作氧療，可作持續鼻導管或面罩吸氧，以緩解缺氧。
(5)營養支持治療：由於能量消耗及進食困難，患者常有營養缺乏，影響恢復，應注意足夠的營養支持和補充，可經腸內或全腸外營養給予，如鼻飼或靜脈途徑。總熱量供應可按每天每公斤實際體重83.7～104.6kJ(20～25kcal/kg)計算，或按代謝能耗公式計算[代謝消耗量(HEE)=基礎能量消耗(BEE)×1.26]，營養物質的分配一般爲糖40%，脂肪30%，蛋白質30%。氨基酸攝入量以每天每公斤體重1.0g 爲基礎，並注意補充脂溶性和水溶性維生素。患者出現ARDS 時，應注意水、電解質平衡，結合血流動力學監測，合理輸液，嚴格控制補液量(25m1/kg體重)，要求液體出入量呈輕度負平衡，補液以晶體液爲主。
(6)心理治療：患者因受單獨隔離，且病情重，常易出現孤獨感和焦慮、恐慌等心理障礙，煩躁不安或情緒低落，需要熱情關注，並有針對性進行心理疏導治療。
2.糖皮質激素 糖皮質激素治療早期應用有利於減輕肺部免疫性損傷，減輕低氧血癥和急性呼吸窘迫綜合徵(ARDS)的發生和發展，並可預防和減輕肺纖維化的形成，大部分患者用藥後改善中毒症狀，緩解高熱，但是大量長期應用糖皮質激素，可能削弱機體免疫力，促進病毒增生繁殖，以及引起叄重感染(細菌和真菌)，因此激素的合理應用值得進一步探討。
(1)指徵：①有嚴重中毒症狀，高熱3 天持續不退；②48h 內肺部陰影進展超過50%；③出現ALI 或ARDS。
(2)用法和劑量：一般成人劑量相當於甲潑尼龍80～320mg/d 靜脈滴注，危重病例劑量可增至500～1000mg/d，靜脈滴注，體溫恢復正常後，即應根據病情逐漸減量和停用。以避免和減少不良反應的發生，如消化道出血、電解質紊亂、繼發感染等。採用半衰期短的糖皮質激素如甲潑尼龍較爲安全有效。
3.抗病毒藥 抗病毒藥物治療效果報道不一，利巴韋林和干擾素的應用報道較多。
(1)利巴韋林(ribavirin)：可阻斷病毒RNA 和DNA 複製，宜在早期應用，用法和劑量(成人)宜參照腎功能情況：
①肌酐清除率＞60ml/min 者，利巴韋林400mg，靜脈滴注，每8 小時1 次，連用3 天；繼以1200mg，口服，每天2 次，共用7 天；
②肌酐清除率30～60ml/min 者，利巴韋林300mg，靜脈滴注，每12小時1 次，連用3 天，繼而600mg，口服，每天2 次，共用7 天；
③肌酐清除率＜30m1/min 者，利巴韋林300mg，靜脈滴注，每24 小時1 次，連用3 天，改用每天600mg，口服。主要不良反應有骨髓抑制，溶血性貧血、皮疹和中樞神經系統症狀，應加注意。
(2)干擾素(Interferon)α-2a 劑量爲100×104U/d，肌注，每天：或300×104U/d 肌注，每週1～2 次。不良反應包括頭痛、發熱、倦怠、嗜睡、血壓下降和白細胞數降低。
4.機械通氣治療 機械通氣治療是對患者的重要治療手段，宜掌握指徵及早施行。
(1)無創通氣(NPPV)：
①指徵：鼻導管或面罩吸氧治療無效，PaO2＜70mmHg，SaO2＜93%，呼吸頻率≥30 次/min，胸片示肺部病竈惡化。
②方法：用面罩或口鼻罩，通氣模式爲持續氣道正壓通氣(CPAP)或雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)，先用CPAP，壓力水平爲4～10cmH20，氣促煩躁者有時不易配合，宜耐心指導。
(2)有創通氣：
①指徵：不能耐受NPPV 治療；NPPV 治療無效；病情急劇惡化。
②方法：經口，鼻插管或氣管切開插管，通氣模式爲壓力支持通氣(PSV)+呼氣末正壓(PEEP)，吸氣壓力爲10～20cmH20，呼氣末正壓維持10～20cmH20，並注意調節吸入氧濃度。
③注意事項：插管和機械通氣治療時，應嚴格做好防護隔離，避免醫護人員受感染；機械通氣治療過程，應注意正確使用呼吸機，避免引起氣胸，休克等併發症；注意氣管切開後呼吸道護理，避免併發感染(呼吸機相關肺炎)。
5.其他治療
14 併發症
具有嚴重基礎性疾病常合併其他感染。