2 基本信息
《肢體骨肉瘤保肢術臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、肢體骨肉瘤保肢術臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《NCCN骨腫瘤指南（2015）》及中國臨牀腫瘤學會（CSCO）骨肉瘤專家委員會，中國抗癌協會肉瘤專業委員會《經典型骨肉瘤臨牀診療專家共識》（2012）等。
2.體徵：可有患處皮溫升高、淺靜脈怒張、壓痛、包塊，有些出現關節活動受限。
4.CT和MRI：可清晰顯示骨皮質破壞情況和髓腔內腫瘤浸潤範圍。
5.ECT（全身骨掃描）：病變部位核素異常濃聚。
6.穿刺活檢病理確診。
7.實驗室檢查：可以有鹼性磷酸酶（ALP）和乳酸脫氫酶（LDH）的升高。
4.1.3 （三）進入路徑標準。
2.具有保肢手術指徵。
3.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.4 （四）臨牀路徑標準住院爲10-14日。
4.1.5 （五）住院期間的檢查項目。
1.必需的檢查項目
（1）發病部位X線檢查，發病部位CT平掃+強化，發病部位MRI平掃+增強，胸部CT平掃，ECT（全身骨掃描），鹼性磷酸酶及乳酸脫氫酶；
（2）病理檢查，必要時行免疫組化（骨組織脫鈣及免疫組化檢查，可延長臨牀路徑住院時間）；
（3）心電圖；
（4）血常規、尿常規，血型，凝血功能、肝腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
根據患者病情，行必要時行心、肺功能檢查、血氣分析、PET-CT檢查、血管造影、血管超聲等檢查。
4.1.6 （六）選擇保肢術方案。
根據《NCCN骨腫瘤指南（2015）》及中國臨牀腫瘤學會（CSCO）骨肉瘤專家委員會，中國抗癌協會肉瘤專業委員會《經典型骨肉瘤臨牀診療專家共識》（2012）等指南，結合病人分期、分型、疾病階段、患者要求等決定手術方案，如定製或組配假體置換、異體骨移植、瘤骨滅活回植等。
4.1.7 （七）術前準備需 3-7天。
2.手術方案的制定
4.1.8 （八）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
2.預防性用抗菌藥物，時間爲術前30分鐘，手術超過3小時可加用1次。
4.1.9 （九）手術日。
2.保肢手術方式：瘤段骨切除、定製關節/骨幹假體置換術；瘤段骨切除、組配假體置換術；瘤段骨切除、異體骨移植、內固定術；腫瘤骨滅活回植、內固定術；瘤段骨切除、可延長假體置換術等。
4.1.10 （十）術後恢復。
1.術後複查的檢查項目：X線片，胸部CT, 全身骨顯像、血管超聲，血常規、尿常規，肝腎功能、電解質、血糖。
2.術後用藥：根據病情選用抗凝、鎮痛、抗菌藥物等。
4.1.11 （十一）出院標準。
1.患者病情穩定，體溫正常，手術切口癒合良好；生命體徵平穩。
2.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.12 （十二）變異及原因分析。
1.術後切口感染、切口滲液、深靜脈血栓等，導致住院時間延長與費用增加。
3.術後繼發其他內、外科疾病需進一步診治，導致住院時間延長。
4.植入物選擇：根據病變的部位和範圍，選擇適當的內固定物，植入物材料準備時間和費用可能會較高。
4.2 二、肢體骨肉瘤保肢術臨牀路徑表單
患者姓名：性別：年齡：門診號： 住院號：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日：10-14日
時間 | 住院第1天 | 住院第2-3天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史和體格檢查 □ 入院病歷及首次病程記錄書寫 □ 擬定檢查項目 □ 制訂初步治療方案 | □ 上級醫師查房 □ 明確下一步診療計劃 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 向患者及家屬交代病情 □ 完善各項手術前準備 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 骨腫瘤科護理常規 □ 二級護理/一級護理 臨時醫囑： □ 肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、ALP、LDH、心電圖。 □ 必要時行：CT、MRI以評估原發腫瘤變化。胸部CT平掃明確有無肺轉移。 □ 其他檢查（酌情） | 長期醫囑： □ 骨腫瘤科護理常規 □ 二級護理/一級護理 臨時醫囑： □ 其他檢查及治療（酌情） |
主要 護理 工作 | □ 入院宣教 □ 健康宣教：疾病相關知識 □ 完成護理記錄 | □ 基本生活和心理護理 □ 正確執行醫囑 □ 認真完成交接班 |
病情 變化 記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | ||
簽名 |
日期 | 住院第3-7天 | 住院第4-8天（手術日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 術前討論 □ 術前準備與評估 □ 確定保肢手術方案 □ 聯繫準備肢體重建物 □ 完成術前小結，術前討論記錄 □ 向患者交流保肢術方案 | □ 行全麻下腫瘤切除手術 □ 術者完成手術記錄 □ 完成術後病程 □ 上級醫師查房 □ 觀察術後病情變化 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 腫瘤科護理常規 □ 二級護理/一級護理 臨時醫囑： □ 術前醫囑： 常規準備明日在 □全麻/硬膜外麻醉下下行 □ 備皮 □ 抗菌藥物皮試 □ 術前禁食水 □ 術中帶藥 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 禁食水 □ 保留導尿 □ 抗菌藥物 □ 補液治療 □ 鎮痛、抑酸藥、抗凝 臨時醫囑： □ 根據病情需要下達相應醫囑 □ 鎮痛，止吐等 |
主要 護理 工作 | □ 基本生活和心理護理 □ 正確執行醫囑 □ 認真完成交接班 □ 觀察患者一般狀況 □ 術前宣教 □ 完成術前準備 □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 協助完成手術前檢查 □ 完成護理記錄 | □ 觀察患者一般狀況 □ 有引流者觀察引流性質、引流量 □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 遵醫囑完成化驗檢查 □ 預防併發症護理 □ 完成護理記錄 |
病情 變化 記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | ||
簽名 |
日期 | 住院第4-12天 | 住院第9-12天（出院前1日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房，完成病程記錄 □ 根據引流情況決定是否拔除引流 □ 換藥，觀察刀口癒合情況 | □ 上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無併發症和切口癒合不良情況，明確是否出院 □ 完成常規病歷書寫 □ 指導功能鍛鍊 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 骨腫瘤科護理常規 □ 二級護理/一級護理 □ 補液治療 □ 抗凝 □ 抗菌藥物 □ 鎮痛、抑酸藥物 □ 保留導尿 臨時醫囑： □ 換藥 □ 拔除導尿管 □ 退熱藥物 □ 實驗室化驗 □ 輸血 | 長期醫囑： □ 骨腫瘤科護理常規 □ 二級護理/一級護理 □ 補液治療 □ 抗凝 □ 抗菌藥物 □ 鎮痛、抑酸藥 臨時醫囑： □ 換藥 □ 實驗室化驗 |
主要 護理 工作 | □ 基本生活和心理護理 □ 正確執行醫囑 □ 認真完成交接班 □ 觀察患者一般狀況 □ 術後宣教 □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 指導功能鍛鍊 □ 完成護理記錄 | □ 觀察患者一般狀況 □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 遵醫囑完成化驗檢查 □ 功能鍛鍊，預防併發症護理 □ 告知出院流程 □ 完成護理記錄 |
病情 變化 記錄 | □無□有，原因： 1． 2． | □無□有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | ||
簽名 |
