2 基本信息
《胸膜間皮瘤臨牀路徑（2019年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知》（國衛辦醫函〔2019〕933號）印發，供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步推進臨牀路徑管理工作，規範臨牀診療行爲，保障醫療質量與安全，我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂，形成了224個病種臨牀路徑（2019年版）。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、胸膜間皮瘤臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲胸膜間皮瘤（ICD–10：C45.0）。
4.1.2 （二）診斷依據
根據《臨牀診療指南·呼吸病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年），《惡性胸膜間皮瘤ASCO臨牀實踐指南》（JCO，2018年）。
1.有接觸石棉或放療的經歷。
2.臨牀表現：呈非特異性，可有呼吸困難、胸痛，或合併咳嗽、發熱、乏力、體重減輕。晚期可出現吞嚥困難、上腔靜脈阻塞綜合徵、霍納綜合徵（Horner syndrome）。
4.實驗室檢查：可見貧血、血小板數增多，血清間皮素相關蛋白（SMRP）升高。
6.胸部增強CT顯示胸腔積液或基於胸膜的腫塊，伴或不伴小葉間隔增厚。
7.胸胸膜穿刺活檢或腔鏡胸膜組織活檢及病理組織學檢查證實爲胸膜間皮瘤。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據
根據《臨牀診療指南·呼吸病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年），《惡性胸膜間皮瘤ASCO臨牀實踐指南》（JCO，2018年）。
根據分級及患者情況決定治療方案，包括手術、放療和（或）化療以及對症支持治療：
（1）IMIG Ⅰ級者：心肺功能良好，可轉外科手術治療；心肺功能較差，可暫予支持治療並觀察進展。
（2）IMIG Ⅱ～Ⅲ級者：心肺功能良好，可選擇先行化療再轉外科手術治療，術後放療（如手術不能切除者，則行化療）；或選擇先行外科手術，再先後行化療、放療,心肺功能較差者，則行化療。
（3）IMIG Ⅳ級者則直接進行化療。
4.1.4 （四）標準住院日爲14～20天
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD–10：C45.0胸膜間皮瘤疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）入院後第1～3天（治療前評價）
1.必需的檢查項目：
（2）肝腎功能、電解質、血氣分析、凝血功能、輸血前檢查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）、血清間皮素相關蛋白（SMRP）、腫瘤標誌物。
（3）心電圖、心臟彩超、胸部超聲胸腔積液定位、腹部及胸部增強CT、PET–CT。
（5）若胸膜活檢未能明確診斷，行胸腔鏡胸膜組織活檢及病理組織學檢查。
（6）若胸膜活檢未能明確診斷，胸部CT導向下經皮肺活檢，病理組織學檢查。
2.根據患者病情可選擇：胸部MRI、縱隔鏡。惡性胸膜間皮瘤的診斷應基於免疫組化檢查。免疫組化檢測包括核標誌物（抗鈣網膜蛋白、抗Wilms瘤抗原1抗體）、膜標誌物（抗上皮膜抗體EMA）。對於上皮樣間皮瘤，可採用抗細胞角蛋白抗體（CK）5/6，抗D2–40或抗間皮素抗體等以及兩種具有陰性診斷價值的標誌物（抗Ber–EP4抗體，一種膜標誌物；抗甲狀腺轉錄因子1抗體，一種核標誌物，或抗癌胚抗原單克隆抗體、抗B72–3抗體、抗MOC–31抗體、抗雌激素/孕酮抗體、抗EMA抗體、胞質染色）以確認診斷。爲了鑑別肉瘤樣間皮瘤與鱗癌和移行細胞癌，推薦使用兩種廣譜的抗角蛋白抗體和兩種具有陰性預測價值的標誌物（如抗CD34抗體和抗B細胞淋巴瘤2抗體標誌物、抗結蛋白抗體、抗S100抗體）以明確診斷。
4.1.7 （七）治療方案與藥物選擇
首選化療方案如下：培美曲塞500mg/m2靜脈滴注第1天，順鉑75mg/m2靜脈滴注第1天或卡鉑曲線下面積（AUC）=5靜脈滴注第1天，每間隔21天給藥1次。
次選化療方案可選擇以下其中一種：
（1）吉西他濱1000mg/m2靜脈點滴第1、8天,順鉑80～100mg/m2靜脈點滴第1天，每間隔21天給藥1次。
（2）培美曲塞500mg/m2靜脈滴注第1天，每間隔21天給藥1次。
（3）長春瑞濱25mg/m2靜脈滴注第1、8天,每間隔21天給藥1次。
4.1.8 （八）出院標準
1.一般情況良好。
2.無需要住院處理併發症和（或）合併症。
4.1.9 （九）變異及原因分析
1.治療過程中出現感染、白細胞減少、肝腎功能損害及其他合併症者，需進行相關的診斷和治療，可適當延長住院時間。
3.需行放射治療，出院在門診進行。
4.2 二、胸膜間皮瘤臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲胸膜間皮瘤（ICD–10：C45.0）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：14～20天
時間 | 住院第1天 | 住院第2～4天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成住院病歷及首次病程記錄書寫 □ 開化驗單及檢查申請單 □ 進行病情評估 | □ 上級醫師查房 □ 完成入院檢查 □ 覈查輔助檢查的結果是否有異常 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 呼吸內科護理常規 □ 二級護理常規 □ 普食 □ 鎮痛 □ 鎮咳 臨時醫囑： □ 腫瘤標誌物（CEA、CA125、NSE、CYFRA21等） □ 結核菌素試驗 □ 心電圖、胸片 □ 胸部超聲胸積液定位 □ 腹部及心臟彩超 | 長期醫囑： □ 呼吸內科護理常規、二級護理 □ 胸腔閉式引流二級護理 □ 普食 □ 鎮痛 □ 鎮咳 臨時醫囑： □ 胸液常規、生化、細菌培養、ADA、找抗酸桿菌及癌細胞、間皮瘤細胞 □ 若胸液大量行胸腔置管閉式引流，記錄引流量，第一次抽液不超過800ml □ 胸部增強CT □ 腹部增強CT |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 | □ 宣教（胸液知識） □ 指導胸穿後注意事項 □ 正確留取標本 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
時間 | 住院第5～7天 | 住院第7～8天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 觀察胸液引流情況 □ 根據血液檢查結果、胸液常規、胸片、B超結果制定下一步診療方案 □ 覈查腹部、胸部增強CT結果 □ PET–CT（必要時） | □ 上級醫師查房 □ 注意觀察患者體溫、咳嗽、痰量、胸痛、呼吸困難、肺部體徵等情況 □ 胸液引流情況，水柱波動情況，若引流液減少，小於30ml/d，水柱不動，考慮拔除胸腔引流管 □ 覈查病理結果，明確診斷 □ 複查胸片瞭解胸液吸收情況 □ 根據各項結果決定下一步治療方案 □ 準備行化療治療 □ 請外科，有無手術指徵 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 呼吸內科護理常規、二級護理 □ 胸腔閉式引流二級護理 □ 普食 □ 鎮痛 □ 鎮咳 臨時醫囑： □ 胸腔置管水封瓶引流，記錄引流量 | 長期醫囑： □ 呼吸內科護理常規、二級護理 □ 胸腔閉式引流二級護理 □ 普食 □ 鎮痛 □ 止咳 臨鎮醫囑： □ 請相關科室會診 □ 胸片檢查 |
主要 護理 工作 | □ 心理與生活護理 | □ 觀察患者病情變化 □ 心理與生活護理 □ 遵醫囑準確用藥 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
時間 | 住院第8～14天 | 住院第15～20天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病歷書寫 □ 注意觀察患者體溫、咳嗽、痰量、胸痛、呼吸困難、肺部體徵等情況 □ 選擇化療藥物進行化療 | □ 上級醫師查房，明確是否出院 □ 複查胸部CT |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 呼吸內科護理常規二級護理 □ 鎮痛 □ 鎮咳 □ 補液治療（水化） 臨時醫囑： □ 化療 □ 輸血（必要時） □ 複查血、尿、大便常規 | 長期醫囑： □ 呼吸內科護理常規、二級護理 □ 鎮痛 □ 鎮咳 □ 葉酸、VitB12 臨時醫囑： □ 複查胸部CT 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 若有手術指徵，轉外科治療 □ 若需放療，在門診進行 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 心理與生活護理 | □ 指導患者辦理出院手續 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
