2 病歷
要求及格式詳見病案書寫醫護記錄常規，但在體格檢查後面應加外科情況一項。如外科情況在腹部，則在腹部檢查一項後面寫“見外科情況”。外科情況的記錄求詳細、確實。例如描述創口時，應注意其部位、範圍、大小、深淺、色澤、分泌物的性狀以及肉芽組織、上皮及周圍皮膚情況；描述腫塊時應注意其部位、大小、形狀、質地、移動度及其與周圍組織的關係；如爲腫瘤，注意有無轉移及其引流淋巴結腫大等；描述腹膜炎時，應註明視診、觸診、叩診、聽診、直腸指診等各種物理檢查所見，必要時繪圖說明。須行緊急手術者，術前應寫詳細病程記錄，術後再補寫病歷。
2.1 手術記錄
凡行過手術的病例均應書寫手術記錄。手術記錄應由手術者或第一助手書寫(應經手術者複閱簽字)，內容包括患者姓名、住院號、手術日期、術前及術後診斷、手術名稱、手術者、助手及洗手護士姓名、麻醉方法、麻醉者姓名、手術經過等。對手術經過應系統地詳細記載，如患者的體位，皮膚的消毒，無菌單的鋪蓋，切口的部位、方向、長度，組織分層解剖，病變部位的所見及其處理方法(必要時可繪圖說明)，切口縫合方法、縫線的種類，引流物的位置、數量，創口包紮方法，術中及術畢時患者情況，以及敷料、器械的清點，術中的用藥、輸血及麻醉效果等，均應逐項記錄。病理標本應描述眼觀所見情況，並註明是否已送病理檢查。
2.2 手術後記錄
包括手術的主要情況、手術後病情的變化及主要處理措施。
3 檢驗
血及尿常規檢查，須在入院後24h內完成，急症應及時完成，手術前、後有發熱或病程中有特殊變化時，應隨時檢查。並按需要術前作出、凝血時間、血小板測定以及血型鑑定等，如懷疑有性病、艾滋病及其他特殊疾病時，應作相應的特殊檢查。糞便於入院後檢查一次，有異常時，隨時複查。
4 醫囑
患者入院時由主管或值班的住院醫師開寫入院醫囑。手術醫囑應由主任或主治醫師確定後，由住院醫師在手術前1d上午10時以前開寫，同時填好手術通知單(由主治醫師或主任醫師簽署)送手術室。手術後醫囑應由手術者或第一助手填在麻醉記錄單上，手術前一切醫囑隨即自行停止。
5 術前討論
內容包括診斷據，手術適應證，手術可能發生的危險、意外及其預防措施，手術方法、步驟及注意事項，麻醉選擇，對手術室配合的要求，術後注意事項，患者思想情況與要求等。同時檢查術前各項準備工作的完成情況。
一般中等以上手術，術前均應討論，並有有關手術人員參加。中等和較大手術由病室主治醫師主持討論。對危急、重大手術，破壞性大的手術或新開展手術，須由科主任主持，有關醫師、麻醉醫師、手術室及病室有關護士參加，必要時邀請其他有關科室醫師及有關領導參加共同討論。凡重大手術、重要臟器切除、截肢、首次開展的新技術，須報醫教處(醫教部)，經院領導批准後實施。術前討論一般在手術前2-5d內完成(緊急的較大手術應隨時召開，由科主任或值班負責醫師主持討論，並向院值班人員報告)。