詞條 普通外科一般常規工作 修訂歷史

關於普通外科一般常規工作

普通外科一般常規工作病歷要求及格式詳見病案書寫醫護記錄常規，但在體格檢查後面應加外科情況一項。如外科情況在腹部，則在腹部檢查一項後面寫“見外科情況”。外科情況的記錄求詳細、確實。例如描述創口時，應注意其部位、範圍、大小、深淺、色澤、分泌物的性狀以及肉芽組織、上皮及周圍皮膚情況；描述腫塊時應注意其部位、大小、形狀、質地、移動度及其與周圍組織的關係；如爲腫瘤，注意有無轉移及其引流淋巴結腫大等；描述腹膜炎時，應註明視診、觸診、叩診、聽診、直腸指診等各種物理檢查所見，必要時繪圖說明。須行緊急手術者，術前應寫詳細病程記錄，術後再補寫病歷。手術記錄凡行過手術的病例均應書寫手術記錄。手術記錄應由手術者或第一助手書寫(應經手術者複閱簽字)，內容包括患者姓名、住院號、手術日期、術前及術後診斷、手術名稱、手術者、助手及洗手護士姓名、麻醉方法、麻醉者姓名、手術經過等。對手術經過應系統地詳細記載，如患者的體位，皮 ...