2 基本信息
《內鏡下胃息肉切除術臨牀路徑（2011年版）》由衛生部於2011年5月9日《衛生部辦公廳關於印發消化內科專業9個病種臨牀路徑的通知》（衛辦醫政發〔2011〕70號）印發。
3 發佈通知
衛辦醫政發〔2011〕70號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
爲貫徹落實《醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》（國辦發〔2011〕8號）有關要求，根據臨牀路徑管理試點工作的整體部署，我部繼續組織有關專家研究制定了賁門失弛緩症內鏡下氣囊擴張術、肝硬化併發肝性腦病、肝硬化合併食管胃靜脈曲張出血（內科治療）、經內鏡膽管支架置入術、潰瘍性結腸炎（中度）、上消化道出血、十二指腸潰瘍出血、胃潰瘍合併出血（藥物治療）和內鏡下胃息肉切除術等消化內科9個病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門結合當地醫療工作實際，依照我部印發的臨牀路徑文件，指導各試點醫院制訂具體實施的臨牀路徑，及時總結試點工作經驗，將有關情況報我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療機構管理處 胡鵬、張文寶
電 話：010-68792826、68792730
二○一一年五月九日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、內鏡下胃息肉切除術臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲胃息肉（ICD-10：K31.7/D13.1）。
行內鏡下胃息肉切除術（ICD-9-CM-3：43.4102）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《實用內科學》（復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社，2005年9月，第12版）、《消化內鏡學》（李益農、陸星華主編，科學出版社，2004年4月，第2版）等國內、外臨牀、內鏡診斷及治療指南。
1.胃鏡發現胃息肉。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《實用內科學》（復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社，2005年9月，第12版）、《消化內鏡學》（李益農、陸星華主編，科學出版社，2004年4月，第2版）等國內、外臨牀、內鏡診斷及治療指南。
1.內科基本治療（包括生活方式、飲食等）。
2.內鏡下治療。
4.1.4 （四）標準住院日爲5–7天。
4.1.5 （五）進入臨牀路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：K31.7/D13.1胃息肉疾病編碼。
3.當患者同時具有其他疾病診斷時，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（2）尿常規；
（3）大便常規+潛血；
（1）消化道腫瘤指標篩查（CA199、CA242、CEA等）；
（2）超聲內鏡；
（3）結腸鏡檢查。
4.1.7 （七）內鏡下治療爲住院後第3天。
1.術前完成胃鏡檢查和治療同意書。
2.可使用鎮靜或麻醉藥：術中需監測生命體徵，術後要在內鏡室觀察至清醒後返回病房。
3.按順序進行常規胃鏡檢查。
4.根據術中所見息肉形態、大小、數目等決定內鏡下治療方案並按胃息肉內鏡治療規範實施治療，圍手術期採用適當措施避免可能的治療併發症。
5.抗血小板藥物停用5天或以上。
7.術後密切觀察病情，及時發現並處理可能的併發症。
4.1.8 （八）選擇用藥。
1.使用抑酸劑（如PPI/Ｈ2RA）。
2.用粘膜保護劑。
3.必要時抗生素。
4.1.9 （九）出院標準。
2.患者一般情況允許。
4.1.10 （十）變異及原因分析。
1.患者年齡小於18歲，或大於65歲者，進入特殊人羣臨牀路徑。
2.具有胃鏡操作禁忌證的患者進入特殊人羣臨牀路徑：如心肺等重要臟器功能障礙及凝血功能障礙，有精神疾患不能配合者，上消化道穿孔的急性期或消化道手術的圍手術期，嚴重咽喉部疾患內鏡不能插入，腐蝕性食管損傷的急性期等。
4.息肉不符合內鏡治療指徵，或患者存在內鏡治療禁忌證，出院或轉外科，進入胃腫瘤外科治療臨牀路徑。
5.合併急性消化道大出血，進入消化道出血臨牀路徑，進行內鏡下止血，必要轉外科手術。
8.病理提示惡性，轉外科手術，進入其他路徑。
9.多發息肉、大息肉或複雜情況：多發大於3枚，或息肉直徑≥2cm或廣基息肉或粗蒂息肉（蒂直徑≥1cm）。
4.2 二、內鏡下胃息肉切除術臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲胃息肉（ICD-10：K31.7/D13.1）
行內鏡下胃息肉切除（ICD-9-CM-3：43.4102）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：5–7日
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 完成詢問病史和體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開據化驗單，完善術前檢查 | □ 上級醫師查房 □ 確定內鏡下治療方案，向患者及其家屬交待手術前、手術中和手術後注意事項 □ 簽署自費用品協議書 □ 完成上級醫師查房記錄 | □ 術前禁食禁水8小時 □ 上級醫師查房 □ 完成查房記錄 □ 行胃鏡檢查治療，酌情行超聲內鏡檢查，根據檢查所見採用相應內鏡下治療措施切除息肉 □ 病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 內科護理常規 □ 二級護理 □ 少渣飲食 臨時醫囑： 查） □ 尿常規 □ 大便常規+潛血 □ 感染指標篩查 □ 腫瘤指標篩查（必要時） | 長期醫囑： □ 內科護理常規 □ 一級護理 □ 少渣飲食 臨時醫囑： □ 次晨禁食禁水 □ 相關科室會診（必要時） □ 24小時備血（必要時） | 長期醫囑： □ 內科護理常規 □ 一級護理 □ 禁食不禁水（檢查治療後） □ PPI治療 □ 粘膜保護劑 臨時醫囑： □ 利多卡因膠漿 □ 術前半小時靜點一次抗生素（必要時） □ 心電監護（必要時） □ 術後靜點抗生素（必要時） |
主要 護理 工作 | □ 協助患者及家屬辦理入院手續 □ 進行入院宣教 □ 準備次晨空腹靜脈抽血 | □ 基本生活和心理護理 □ 進行關於胃鏡檢查宣教 | □ 基本生活和心理護理 □ 檢查及治療後常規護理 □ 治療後飲食生活宣教 □ 併發症觀察 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
日期 | 住院第4天 | 住院第5天 | 住院第6–7天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 觀察患者生命體徵、腹部症狀和體徵，觀察大便性狀，注意有無消化道出血、感染及穿孔 □ 上級醫師查房 □ 完成病程記錄 | □ 上級醫師查房 □ 完成查房記錄 | 如果患者可以出院 □ 通知出院處 □ 飲食宣教，預約複診時間，隨診胃息肉病理報告 □ 將出院記錄的副本交給患者 □ 準備出院帶藥及出院證明 □ 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 消化內科護理常規 □ 一級護理 □ 半流食 □ PPI治療 □ 粘膜保護劑 臨時醫囑： □ 複查血常規 □ 大便常規 □ 抗生素（必要時） | 長期醫囑： □ 消化內科護理常規 □ 二級護理 □ 少渣飲食 □ PPI治療 □ 粘膜保護劑 □ 抗生素（必要時） | 長期醫囑： □ 消化內科護理常規 □ 二級護理 □ 少渣飲食 □ PPI治療 □ 粘膜保護劑 臨時醫囑： □ 出院帶藥 |
主要 護理 工作 | □ 基本生活和心理護理 □ 檢查治療後常規護理 □ 飲食生活宣教、併發症觀察 | □ 基本生活和心理護理 □ 檢查治療後常規護理 | □ 幫助患者辦理出院手續、交費等事宜 □ 出院指導 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽字 | |||
簽字 |
