2 基本信息
《慢性硬腦膜下血腫臨牀路徑（2009年版）》由衛生部於2009年9月04日《衛生部辦公廳關於印發神經外科6個病種臨牀路徑的通知》（衛辦醫政發〔2009〕140號）印發。
3 發佈通知
衛辦醫政發〔2009〕140號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
爲規範臨牀診療行爲，提高醫療質量和保證醫療安全，我部組織有關專家研究制定了顱前窩底腦膜瘤、顱後窩腦膜瘤、垂體腺瘤、小腦扁桃體下疝畸形、三叉神經痛、慢性硬腦膜下血腫等神經外科6個病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門根據當地醫療工作實際情況，組織臨牀路徑的試點工作，在我部印發的臨牀路徑基礎上，制定各試點醫院具體實施的臨牀路徑。各省級衛生行政部門應及時總結試點工作經驗，並將有關情況及時反饋我部醫政司。
二○○九年九月四日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、慢性硬腦膜下血腫臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲慢性硬腦膜下血腫（ICD-10：I62.006）
行慢性硬腦膜下血腫鑽孔引流術（ICD-9-CM-3:01.3101）
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《臨牀技術操作規範-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社），《神經外科學》（人民衛生出版社）
1.臨牀表現：
（1）病史多不明確，可有輕微外傷史；
（2）慢性顱內壓增高症狀和神經症狀：常於受傷後1-3個月逐漸出現頭痛、噁心、嘔吐、複視、視物模糊、一側肢體無力和肢體抽搐等；
（3）精神智力症狀：表現爲記憶力減退、理解力差、智力遲鈍、精神失常等；
（4）局竈性症狀：由於血腫壓迫導致輕偏癱、失語、同向性偏盲、視乳頭水腫等。
2.輔助檢查：
（1）頭顱CT掃描：顱骨內板下可見新月形或半月形混雜密度或等密度陰影，單側慢性硬腦膜下血腫有中線移位，側腦室受壓；雙側慢性硬腦膜下血腫無明顯中線移位，但有雙側側腦室受壓；
（2）頭顱MRI掃描：頭顱CT不能明確者，選用頭顱MRI。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《臨牀技術操作規範-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社），《神經外科學》（人民衛生出版社）
1.慢性硬腦膜下血腫診斷明確，臨牀出現顱內壓增高症狀或局竈性症狀者需手術治療；手術首選鑽孔引流，需向家屬交待病情及圍術期可能出現的併發症。
2.對於手術風險較大者（高齡、妊娠期、合併較嚴重內科疾病），需向患者或家屬交待病情；如果不同意手術，應履行簽字手續，並予嚴密觀察。
3.對於嚴密觀察保守治療的患者，如出現顱內壓增高徵象應急診手術。
4.1.4 （四）標準住院日爲9天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷符合ICD-10：I62.006慢性硬腦膜下血腫疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）1天。
1.所必需的檢查項目：
（5）心電圖、胸部X光片；
（6）頭顱CT掃描。
2.其他根據病情需要而定（如頭顱MRI等）。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）選擇用藥。
2.預防感染用藥時間爲術前30分鐘。
3.根據手術後引流時間，手術後可預防應用抗菌藥物3-5天。
4.1.8 （八）手術日爲入院第2天。
1.麻醉方式：局部麻醉+鎮痛；患者無法配合者，可酌情考慮全麻。
2.手術方式：慢性硬腦膜下血腫鑽孔引流術。
3.鑽孔置硬腦膜下持續引流。
4.1.9 （九）術後住院恢復7天。
1.術後回病房，患側臥位，引流袋低於頭平面20cm，觀察性狀及記量，繼續補液。
2.術後1天覆查頭顱CT。
4.通常在術後48-72小時拔除引流管；或根據引流量和頭顱CT複查情況酌情延長引流時間。
5.拔除引流管後患者一般情況良好，體溫正常，化驗白細胞計數及分類正常後停用抗菌藥物。
6.術後7天頭部切口拆線或酌情門診拆線。
4.1.10 （十）出院標準。
1.患者一般情況良好，恢復正常飲食，各項化驗無明顯異常，體溫正常。
2.複查頭顱CT顯示顱內血腫基本消失，切口癒合良好後，予出院。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
2.術後因血腫粘稠等原因造成引流不暢、血腫殘留、血腫復發等情況，可適當延長引流時間。
3.對於個別術後復發、鑽孔引流效果不佳或無效者，應施行骨瓣開顱血腫摘除術，適應證：（1）血腫內容物爲大量血凝塊；（2）血腫壁厚，難以切開引流或引流後腦組織不能膨起者。
4.術後繼發其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內血腫等併發症，嚴重者需要再次開顱手術。
5.住院後伴發其他內、外科疾病需進一步明確診斷，導致住院時間延長。
4.2 二、慢性硬腦膜下血腫臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲慢性硬腦膜下血腫（ICD-10：I62.006）
行慢性硬腦膜下血腫鑽孔引流術（ICD-9-CM-3:01.3101）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日：9天
時間 | 住院第1日 （術前1天） | 住院第2日 （手術當天） | 住院第3日 （術後第1天） | 住院第4日 （術後第2天） |
主 要 診 療 工 作 | □ 病史採集，體格檢查，完成病歷書寫 □ 安排次日手術 | □ 安排局麻+鎮痛（不配合患者可行全麻）下鑽孔引流手術 □ 術後觀察引流液性狀及記量 □ 完成手術記錄及術後記錄 | □ 觀察切口敷料情況 □ 觀察引流液性狀及引流量 □ 完成病程記錄 | □ 觀察引流液性狀及引流量 □ 完成病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 術前禁食水 臨時醫囑： □ 備皮（剃頭） □ 抗菌藥物皮試 □ 急查血常規、凝血功能、肝腎功、電解質、血糖，感染性疾病篩查 □ 頭顱CT掃描 □ 查心電圖、胸部X光片 □ 必要時行MRI檢查 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 手術當天禁食水 □ 術中用抗菌藥物 □ 補液治療 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 術後流食 □ 補液治療 臨時醫囑： □ 複查頭顱CT | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 術後半流食 □ 繼續應用抗菌藥物、補液治療 |
主 要 護 理 工 作 | □ 入院宣教 □ 完成術前準備 | □ 觀察引流液性狀及記量 | □ 觀察引流液性狀及記量 | □ 觀察引流液性狀及記量 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||||
簽名 |
時間 | 住院第5日 （術後第3天） | 住院第6日 （術後第4天） | 住院第7－8日 （術後第5－6天） | 住院第9日 （術後第7天） |
主 要 診 療 工 作 | □ 複查頭部CT □ 根據CT、引流等情況，拔除引流 □ 完成病程記錄 | □ 觀察切口敷料情況 □ 完成病程記錄 □ 查看化驗結果 | □ 完成病程記錄 | □ 確定患者能否出院 □ 通知出院處 □ 開出院診斷書 □ 完成出院記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 術後普食 □ 二級護理 臨時醫囑： | 長期醫囑： □ 術後普食 □ 二級護理 | 長期醫囑： □ 普食 □ 三級護理 | □ 通知出院 |
主要 護理 工作 | □ 幫助患者辦理出院手續 | |||
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||||
簽名 |
