慢性硬膜下出血清除術

1 手術名稱

慢性硬腦膜下血腫清除術

2 別名

慢性硬膜下出血清除術；evacuation of chronic subdural hemorrhage；evacuation of chronic subdural hematomas

3 分類

神經外科/顱腦損傷手術/顱腦閉合傷手術

4 ICD編碼

01.3102

5 概述

慢性硬腦膜下血腫約佔顱腦損傷病例的1%，佔顱內血腫10%左右。高齡者好發。

過去多認爲慢性硬腦膜下血腫的形成是由於包膜血管的血漿滲入，增加了囊內滲透壓，致使血腫的體積不斷擴大。近年的研究表明，其形成的機制是因血腫包膜的外層內微血管不斷破裂出血和過度纖維蛋白溶解促進出血，使血腫體積逐漸擴大。因此，在治療上除了將囊內液體排空外，還需應用生理鹽水反覆沖洗的方法將局部的纖溶物質及纖維蛋白降解產物儘可能地衝洗掉，然後進行引流。行骨瓣開顱將血腫連同囊壁一併切除的手術方法，現已不作爲首選，僅在囊壁異常增厚或已鈣化，鑽孔沖洗引流術難以使受壓的腦部回覆時方始採用。（圖4.2.1.5-1，4.2.1.5-2）

6 適應症

由於慢性硬腦膜下血腫的體積多逐漸增大，並多能經鑽孔沖洗引流的簡單手術方法治癒，故確診慢性硬腦膜下血腫後有症狀者都應手術治療。

7 禁忌症

1.血腫量過少，且無顱壓增高和腦壓迫症狀者可暫不行手術。

2.血腫已形成厚壁甚至鈣化，且病人一般情況不佳，難以耐受血腫切除術者，可視爲手術禁忌證。

8 手術步驟

8.1 1.鑽孔沖洗引流術

（圖4.2.1.5-3）①於血腫的後上方與前下方各鑽一孔（圖4.2.1.5-3A）。②切開硬腦膜後，用2支導管分別置於血腫腔中，用生理鹽水反覆沖洗，直至流出的液體清亮無色透明爲止（圖4.2.1.5-3B）。③然後將前方導管拔出縫合切口，保留後方導管，接腦室引流裝置，做閉式引流（圖4.2.1.5-3C）。

亦可採用單孔沖洗引流的方法。即在血腫最厚的位置將頭皮切一個3～5mm小口，用骨錐做顱骨鑽孔，然後用粗針刺破硬腦膜後，順骨孔插入一導管，連接一個三叉管進行血腫腔內的抽吸和沖洗（圖4.2.1.5-3D），最後將切口縫合1針即可。這種方法簡單易行。

8.2 2.骨瓣開顱血腫切除術

（圖4.2.1.5-4）  ①根據血腫的部位，沿血腫邊緣做一大型骨瓣開顱，皮瓣呈馬蹄形（圖4.2.1.5-4A）。②瓣狀切開硬腦膜，向中線翻轉。如血腫外側囊壁與硬腦膜粘連緻密不易分離時，可將其一同切開和翻轉（圖4.2.1.5-4B）。③從血腫上方內側開始，逐漸將包膜從腦表面分離後切除（圖4.2.1.5-4C）。如粘連緻密不易分離時可留小片包膜，亦可只將外側包膜切除。④嚴密止血後，按常規縫合關顱。腔內置引流管引流。

9 術中注意要點

1.採用鑽孔沖洗引流術式時，插入的導管不宜過硬而且手法要輕柔，避免將導管穿過內側包膜插入腦內造成腦組織損傷。尤其採用錐孔沖洗引流時，因骨孔小更應注意。

2.沖洗時最好採用三通管，使沖洗與排液均在密閉下進行，可防止空氣逸入，形成張力性氣顱。如用兩管開放沖洗時，應用生理鹽水填充殘腔將空氣排出後再行縫合引流。

3.採用開顱清除血腫術時，亦可在手術顯微鏡下施行，可以使止血更爲徹底，腦組織損傷輕微。

10 術後處理

1.除一般常規處理外，可將牀腳墊高，早期補充大量液體（每天3500～4000ml），避免低顱壓，以有利於腦復位。

2.記錄每24h血腫腔的引流量及引流液的顏色，如引流量逐漸減少且顏色變淡，表示腦已膨脹，血腫腔在縮小，3～5天后即可將引流管拔除。如顏色爲鮮紅，多示血腫腔內又有出血，應及時處理。

11 併發症

1.腦損傷  因放置引流管時操作技術不當而引起，故應仔細操作。

2.張力性氣顱  發生原因及防止辦法已如前述。

3.硬腦膜下血腫  多爲血腫包膜止血不徹底所致，或血腫抽吸後顱內壓急劇下降引起橋靜脈的撕裂，應及時再次手術處理。

4.硬腦膜外血腫  多爲鑽孔時硬腦膜與顱骨間的血管被剝離撕裂引起出血，出血後又使剝離不斷擴大所致。應及時開顱將血腫清除。