骨折不癒合、骨缺損骨移植術

手術

心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。
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1 拼音

gǔ shé bú yù hé 、gǔ quē sǔn gǔ yí zhí shù

2 註解

骨折不癒合和骨缺損常因骨折治療不當,或因骨折感染所致。兩者常用的治療方法骨移植,但由於骨折不癒合、骨缺損的局部有一系列的病理改變(如骨折硬化骨髓閉合皮膚缺損、軟組織瘢痕多、血運不好等);使治療比較困難。如以前曾多次手術或廣泛反覆感染,則治療更爲困難。

近幾十年來,由於技術的改進,骨移植術的成功率已有所提高,但仍有一部分病例失敗,其原因與治療上的缺點(如軟組織瘢痕妥善處理、植骨周圍血運不佳、植骨量不足、接觸不緊密等,內、外固定不充分或時間不足、術後感染等)有密切關係,必須予以重視和預防。骨折不癒合、骨缺損的原因和局部病理改變各不相同,術前必須個別詳細研究,判定有效的措施,力爭通過一次手術取得成功。

3 骨移植術成功的重要條件

1.徹底治癒局部骨和軟組織感染,以消除潛在感染和術後感染復發的機會。

2.局部如有較大的皮膚和軟組織瘢痕,應先行切除,用適當皮瓣移植修復

3.骨折端的硬化區及其周圍的瘢痕組織必須充分切除,骨髓腔必須鑽通,以在植骨周圍創造一個血運豐富、生長力活躍的移植牀,保證植骨成功。

4.植骨的數量要充足,移植骨與接受骨之間應有廣泛而緊密的接觸,並應用牢靠的內固定,最好採用新鮮自體皮質骨作骨上移植,加松質骨骨端間移植

5.外固定的範圍要足夠,時間要充分。固定期間應進行功能鍛鍊,改善局部血液循環,促進癒合。

6.嚴格的無菌技術,預防傷口感染

4 術前準備

除同骨移植術及取骨術的術前準備外,還應注意下列幾點:

1.骨折不癒合 骨缺損的病人,多數臥牀時間較久,屢經手術,反覆感染,全身情況欠佳,術前應予以改善;並應在指導下進行功能鍛鍊,以改善心、肺機能,增強對手術的耐力;同時改善肌力、關節功能骨質疏鬆脫鈣

2.以往有感染史者,術前應採用抗生素治療,以防感染復發。

3.因骨缺損而短縮的肢體,特別是下肢,應先行牽引1~2周,以恢復肢體長度。

5 手術步驟

1.體位 應根據病史部位和取骨部位來選擇體位

⑴顯露硬化骨折
⑵切除硬化骨質

2.切口骨折端顯露 在病變部位選擇顯露充分、損傷小的切口,其長度應根據移植骨的長度而定。骨折端的顯露應儘量從肌肉間隙進行,以減少出血;並注意保護切口周圍的血管神經,慎勿損傷骨折端的顯露以能滿足硬化端的切除和移植骨板的置放與固定爲度,儘量保留周圍肌肉骨骼的附着。骨膜的剝離應儘量減少,使裸露的骨面與移植骨板的面積相仿即可,儘量保留骨膜及軟組織與接受骨的附着,以保存良好的血運成骨功能[圖1⑴]。

3.軟組織骨折端的處理 主要的目的是創造一個血運豐富的環境。軟組織瘢痕應全部切除,直到正常組織骨折端的硬化骨質,應用線鋸或骨刀切除,直至斷面大部爲血運豐富的正常皮質骨爲止(一般硬化皮質骨堅硬,象牙色,增厚,而無血運)[圖1 ⑵]。然後,將閉合骨髓腔用手搖鑽鑽通或小圓鑿鑿通[圖1 ⑶]。

⑶鑽通骨髓
⑷鑿平皮質骨表面,髓腔內植骨
⑸在手法牽引下,用持骨鉗將骨折端復位

4.復位與骨移植 如計劃用骨上骨移植作內固定,應將骨折兩端與移植骨接觸的皮質骨鑿平[圖1 ⑷],使移植骨與接受骨緊密接合。至此,骨移植前的手術步驟已完成,可行復位及植骨。爲了促進骨內膜成骨作用,髓腔內可以插入一小段松質骨。然後,利用持骨鉗夾住骨折的兩端,有助手牽引下進行復位,並使髓腔內植骨的另一端插入對側髓腔[圖1 ⑸]。復位時除注意骨折面的對合外,應特別注意軸線的對準,以免形成旋轉畸形。復位後,應有專人維持肢體位置,以免骨折端移位而折斷髓腔內植骨。將業已切取完畢,等待移植的皮質骨板置於已鑿平接受骨的骨面上(骨板的長度一般應爲接受骨直徑的5倍,保證兩端各與接受骨面接觸3cm以上)。在上肢應儘量對合骨折面,消滅骨缺損後,在下肢應儘量恢復肢體的長度後,用骨折固定器將接受骨與移植的皮質骨板固定在一起,並以4~6枚螺釘固定[圖1 ⑹]。最後,在骨缺損間隙及移植骨板周圍用大量小塊及小條狀松質骨填充[圖1 ⑺],消滅所有的空隙。

⑹用皮質骨板作骨上移植
⑺骨缺損區及骨板周圍間隙用松質骨充填
圖1 骨折不癒合、骨缺損骨移植術

對小於6cm的骨缺損、骨折骨質疏鬆明顯者、及靠近關節骨折不癒合,切除硬化骨端後,骨折端太短時,應行雙重骨上骨移植作內固定。骨折端處理完畢,在助手維持復位下,先將一塊移植骨板置於接受骨的一側,用短螺釘暫時固定,以維持對位。再將另一塊移植骨板置於對面,用長螺釘將兩側移植骨板和接受骨固定在一起。然後,擰出短螺釘,換用長螺釘進行固定。這樣,接受骨可被兩側移植骨板緊緊夾住而牢靠固定。最後,用大量的松質骨塊充填骨缺損區[圖2 ⑴ ⑵]。對超過6cm的骨缺損,最好採用帶血管的腓骨移植

⑴先用短螺釘暫時固定一側骨板⑵置放對側骨板,用長螺釘將兩側骨板和接受骨固定在一起
圖2 骨折不癒合雙重骨上骨移植術

由於腓骨上端的形態與橈骨下端和腓骨下端的形態相似,因此,如有橈骨下端缺損或腓骨下端缺損時,可用腓骨上端作全骨半關節移植(圖3),既修復了骨缺損,又恢復了關節功能

圖3 用腓骨上端移植修復橈骨或腓骨下端的缺損

脛骨下端的周圍軟組織少,血供差,因骨折不癒合、骨缺損而行骨移植時,較易失敗。反覆植骨失敗,可導致骨缺損增大和自體供骨枯竭,此時,可選用帶血管的同側腓骨島移植方法與帶血管骨移植相同,只是僅切斷腓動、靜脈的一端,將長度適當的腓骨段移植脛骨缺損區,手術可以一次完成。如選用同側腓骨移位移植,則手術須分二次完成。第一次手術在處理骨折端後,將腓骨近端斜行鋸斷,並將脛、腓骨上端的對合面鑿成平面[圖4 ⑴],將肢體遠端內移,使脛、腓緊密貼合,用2枚螺釘固定,脛腓骨上段的空隙用大量松質骨填充[圖4 ⑵]。待植骨癒合以後,再行第2次手術。顯露脛腓骨遠側,處理脛骨遠端後,按預定腓骨移植長度(約爲脛骨缺損長度加脛腓骨兩端重疊的長度),鋸斷腓骨遠端,再將肢體遠段外移,將腓骨遠端嵌入脛骨髓腔,脛腓骨之間用大量松質骨填充[圖4 ⑶]。這樣,植骨癒合後,脛、腓骨融爲一體,增加了強度。

圖4 用同側腓骨移植修復脛骨下端缺損

5.縫合 鬆開止血帶,徹底止血。在專人保持體位置下鬆開骨折固定器,然後,逐層縫合。

6 中注意事項

1.保證手術成功的條件很多,但徹底切除軟組織瘢痕硬化骨端,創造一個血運良好的環境是先決條件。切除軟組織瘢痕時,慎勿損傷鄰近重要的血管神經。切除硬化骨端時常有姑息心理,唯恐切除過多,將導致骨缺損增多,癒合困難。其實,切除硬化骨質不徹底,反而會使骨折癒合困難,甚至不癒合。因此,硬化骨質必須徹底切除,骨缺損用骨移植修復

2.上肢稍有短縮,一般不影響功能。因此,上肢長骨骨缺損,常用將兩骨折端對合、加松質骨移植來解決,這樣,不但手術簡單,而且癒合可靠而迅速。下肢則應儘量恢復肢體的長度。

3.取骨、十骨必須嚴格遵守無菌技術;縫合時如滲血較多,應行負壓引流,以防感染

4.骨移植後,切口內容增多,縫合時如縫線結紮困難,決不可在張力下勉強縫合,應當用局部皮瓣轉移覆蓋創面,皮瓣供區用皮片移植覆蓋。

7 術後處理

1.創口用均勻壓力繃帶包紮後,用石膏託將肢體固定於功能位,並抬高肢體。

2.術後預防性抗生素應用1~3日。

3.切口拆線後,去石膏託,改用管型石膏或人字石膏固定肢體。

4.外固定必須待X線攝片,證實植骨完全癒合以後才能拆除。

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