臂叢神經鞘瘤臨牀路徑（2016年版）

日期

住院第1天

住院第2天

住院第3天（手術日前1天）

臨牀

診斷

與

病情

評估

□    第一診斷爲臂叢神經鞘瘤

□  病情評估：評估病情有無明顯變化

□    第一診斷爲臂叢神經鞘瘤

□    病情評估：評估病情有無明顯變化

□    第一診斷爲臂叢神經鞘瘤

□    病情評估：評估病情有無明顯變化

主

要

診

療

工

作

□  詢問病史及體格檢查

□  完成病歷書寫

□  開化驗單及相關檢查單

□  上級醫師查房與術前評估

□  上級醫師查房

□  根據化驗及相關檢查結果對患者的手術風險進行評估，必要者請相關科室會診

□    上級醫師查房

□    繼續完成術前化驗檢查

□    完成必要的相關科室會診

□    根據病史、體檢、彩超、MRI等，行術前討論，確定手術方案

□    完成必要的相關科室會診

□    完成術前準備與術前評估

□    完成術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫

□    簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書

□    向患者及家屬交待病情及圍手術期注意事項

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    手外科護理常規

□    二級護理

□    飲食

□    患者既往基礎用藥

臨時醫囑：

□    血常規、尿常規

□    凝血功能

□    肝腎功能、電解質、血糖

□    感染性疾病篩查

□    胸片、心電圖

□    局部平片、彩超、MRI

□    心肌酶、肺功能、超聲心動圖（根據病情需要決定）

□    請相關科室會診

長期醫囑：

□    手外科護理常規

□    二級護理

□    飲食

□    患者既往基礎用藥

臨時醫囑：

□    根據會診科室要求安排檢查和化驗單

臨時醫囑：

□    術前醫囑：常規準備明日在全麻下行腫物切除術

□    術前禁食水

□    抗生素皮試

□    配血

□    一次性導尿包

主要護理

工作

介紹病區環境、設施；介紹患者主管醫生和責任護士；入院常規宣教；患者全身評估；告知輔檢的注意事項；心理評估及護理

護理等級評定；藥物過敏史；既往病史；在陪檢護士指導下完成輔檢；做好晨晚間護理；解答患者的相關疑慮；失功能肢體保護

術前常規準備（腕帶、對接單）；術區備皮；女性患者髮型準備；術前宣教；心理護理；告知手術相關配合；術後牀上如廁模擬訓練；吸氣練習

病情變異

記錄

□無 □有，原因：

1.

2.

□無 □有，原因：

1.

2.

□無 □有，原因：

1.

2.

特殊

醫囑

護士簽名

白班

小夜

大夜

白班

小夜

大夜

白班

小夜

大夜

醫師簽名

日期

住院第4天

住院第5天

住院第6天

臨牀

診斷

與

病情

評估

□    第一診斷爲臂叢神經鞘瘤

□    病情評估：評估病情有無明顯變化

□    第一診斷爲臂叢神經鞘瘤

□    病情評估：評估病情有無明顯變化

□    第一診斷爲臂叢神經鞘瘤

□    病情評估：評估病情有無明顯變化

主

要

診

療

工

作

□    手術

□    腫物送檢病理

□    術者完成手術記錄

□    住院醫師完成術後病程

□    上級醫師查房

□    注意出血 血運

□    向患者及家屬交代手術過程概況及術後注意事項

□    上級醫師查房，注意病情變化

□    完成常規病歷書寫

□    注意引流量

□    注意觀察體溫

□    注意神經功能變化

□    上級醫師查房

□    完成常規病歷書寫

□    根據引流情況明確是否拔除引流管

□    注意觀察體溫

□    注意神經功能變化

□    注意傷口情況

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    全麻護理常規

□    一級護理

□    明日◎普食◎糖尿病飲食◎低鹽低脂飲食

□    傷口引流記量

□    留置尿管

□    抗生素

□    激素

□    神經營養藥物

臨時醫囑：

□    心電血壓監護、吸氧

□    補液（根據病情）

□    其他特殊醫囑

長期醫囑：

□    飲食

□    一級護理

□    脫水（根據情況）

□    激素

□    神經營養藥物

□    消炎止痛藥物

□    霧化吸入（根據情況）

□    抗凝治療（根據情況）

臨時醫囑：

□    通便

□    鎮痛

□    補液

長期醫囑：

□    飲食

□    一級護理

□    拔除尿管

□    拔除引流（根據情況）

臨時醫囑：

□    換藥（根據情況）

□    補液（根據情況）

主要

護理

工作

體位護理：去枕平臥，頭偏向一側。

肢體觀察：觀察患肢血運情況，注意感覺功能變化。

引流護理：密切引流液的觀察，必要時使用鹽袋壓迫止血。

管路護理：做好管路觀察、記錄，標識及維護護理。

疼痛護理

飲食指導：禁菸酒，忌生冷辛辣刺激性食物。

基礎護理：口腔護理、拍背咳痰，鼓勵早期下牀活動。

疼痛護理：若患肢疼痛，可視情況遵醫囑合理使用止痛藥。

心理護理

用藥觀察護理

飲食指導：禁菸酒，忌生冷辛辣刺激性食物。

基礎護理：口腔護理、拍背咳痰，鼓勵早期下牀活動。

疼痛護理：若患肢疼痛，可視情況遵醫囑合理使用止痛藥。

心理護理

用藥觀察護理

病情

變異

記錄

□無 □有，原因：

1.

2.

□無 □有，原因：

1.

2.

□無 □有，原因：

1.

2.

特殊

醫囑

護士

簽名

白班

小夜

大夜

白班

小夜

大夜

白班

小夜

大夜

醫師

簽名

日期

住院第7天

住院第8天

住院第9-15天（出院日）

臨牀

診斷

與

病情

評估

□    第一診斷爲臂叢神經鞘瘤

□    病情評估：評估病情有無明顯變化

□    第一診斷爲臂叢神經鞘瘤

□    病情評估：評估病情有無明顯變化

□    第一診斷爲臂叢神經鞘瘤

□    病情評估：評估病情有無明顯變化

主

要

診

療

工

作

□    上級醫師查房

□    完成常規病歷書寫

□    注意觀察體溫

□    注意傷口情況

□    根據引流情況明確是否拔除引流管

□    上級醫師查房

□    完成常規病歷書寫

□    注意觀察體溫

□    注意傷口情況

□

□    上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，明確是否出院

□    完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院後的注意事項，如：返院複診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等

□    患者辦理出院手續，出院

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    飲食

□    一級護理

□    停抗生素

□    拔除引流（根據情況）

臨時醫囑：

□    換藥（根據情況）

□    補液（根據情況）

長期醫囑：

□ 飲食

□    二級護理

臨時醫囑：

□    換藥（根據情況）

出院醫囑：

□    出院帶藥：神經營養藥物、消炎止痛藥、口服抗生素

□    預約拆線時間

主要

護理

工作

□     飲食指導：禁菸酒，忌生冷辛辣刺激性食物。

□     基礎護理：口腔護理、拍背咳痰，鼓勵早期下牀活動。

□     疼痛護理：若患肢疼痛，可視情況遵醫囑合理使用止痛藥。

□   心理護理

□   用藥觀察護理

□   飲食指導：禁菸酒，忌生冷辛辣刺激性食物。

□   基礎護理：口腔護理、拍背咳痰，鼓勵早期下牀活動。

□   疼痛護理：若患肢疼痛，可視情況遵醫囑合理使用止痛藥。

□   心理護理

□   用藥觀察護理

□   出院指導：電刺激治療、肌肉按摩防止肌肉萎縮，患肢不可過早負重，按期服用促神經生長藥物的方法及意義。

□   瘢痕護理：告知預防瘢痕的意義及方法

□   告知隨診的意義

□   告知出院流程

病情

變異

記錄

□無 □有，原因：

1.

2.

□無 □有，原因：

1.

2.

□無 □有，原因：

1.

2.

特殊

醫囑

護士

簽名

白班

小夜

大夜

白班

小夜

大夜

白班

小夜

大夜

醫師

簽名