3 基本信息
ICS 13.100
C 60
中華人民共和國國家職業衛生標準GBZ 324—2019《職業性萊姆病的診斷》（Diagnosis of occupational lyme disease）由中華人民共和國國家衛生健康委員會於2019年01月30日《關於發佈〈職業性接觸性皮炎的診斷〉等5項強制性國家職業衛生標準的通告》（國衛通〔2019〕5號）發佈，自2019年07月01日起實施。
4 發佈通知
關於發佈《職業性接觸性皮炎的診斷》等5項強制性國家職業衛生標準的通告
國衛通〔2019〕5號
現發佈《職業性接觸性皮炎的診斷》等5項強制性國家職業衛生標準，編號和名稱如下：
GBZ 20—2019 職業性接觸性皮炎的診斷（代替GBZ 20—2002）
GBZ 41—2019 職業性中暑的診斷（代替GBZ 41—2002）；
GBZ 57—2019 職業性哮喘的診斷（代替GBZ 57—2008）；
GBZ 77—2019 職業性急性化學物中毒性多器官功能障礙綜合徵的診斷（代替GBZ 77—2002）；
上述標準自2019年 7 月1 日起施行，GBZ 20—2002、GBZ 41—2002、GBZ 57—2008、GBZ 77—2002同時廢止。
特此通告。
國家衛生健康委員會
2019年1月30日
5 前言
本標準的第5章、第6章爲強制性的,其餘爲推薦性的。
根據《中華人民共和國職業病防治法》制定本標準。
本標準按照GB/T 1.1—2009給出的規則起草。
本標準起草單位：黑龍江省第二醫院、黑龍江省牡丹江林業中心醫院、遼寧省職業病防治院、吉林省職業病防治院。
本標準主要起草人：宋莉、石冬梅、李曉軍、李丹丹、鄭元春、蔣軼文、王吉、尹洪男、邢軍、石耀輝。
6 標準正文
職業性萊姆病的診斷
6.1 1 範圍
本標準適用於職業性萊姆病的診斷和處理。
6.2 2 規範性引用文件
下列文件對於本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用於本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用於本文件。
GB/T 16180 勞動能力鑑定 職工工傷與職業病致殘等級
6.3 3 術語和定義
下列術語和定義適用於本文件。
3.1
職業性萊姆病 occupational lyme disease
勞動者在林區、野外職業活動中，因被蜱等吸血節肢動物叮咬感染伯氏疏螺旋體引起的自然疫源性疾病。
6.4 4 診斷原則
根據在蜱棲息地工作期間有蜱等吸血節肢動物叮咬史，出現了皮膚、神經、心臟及關節等多器官、多系統損害的臨牀表現，結合特異性實驗室檢查結果，綜合分析，排除其他原因所致的類似疾病後，方可診斷。
6.5 5 診斷
5.2 具有以下至少一項臨牀表現：
c) 中樞或周圍神經系統損害，如腦膜炎、顱神經炎、脊神經根炎、腦脊髓炎；和（或）房室傳導阻滯、心肌炎、心包炎等心臟損害。
d) 骨關節損害，如關節炎；和（或）皮膚出現硬化和慢性萎縮性肢端皮炎。
5.3 具有以下至少一項實驗室檢查結果：
a) 血清或體液（腦脊液、關節液、尿液）中檢測到高滴度伯氏疏螺旋體特異性抗體 IgM 和（或）IgG。
b) 雙份血清伯氏疏螺旋體特異性抗體 IgM 和（或）IgG 滴度 2 倍及以上增高。
c) 受損組織切片或血液、體液塗片中的伯氏疏螺旋體直接檢測陽性。
5.4 職業性萊姆病診斷需同時符合 5.1、5.2、5.3 的規定。
6.6 6 分期
6.6.1 6.1 壹期（局部皮膚損害期）
感染伯氏疏螺旋體3d～14d左右出現5.2a）或b）中任一臨牀表現，同時符合5.3實驗室檢查中至少一項。
6.6.2 6.2 貳期（播散感染期）
感染伯氏疏螺旋體數週或數月出現5.2c）臨牀表現，同時符合5.3實驗室檢查中至少一項。
6.6.3 6.3 叄期（持續感染期）
感染伯氏疏螺旋體數月或2年出現5.2d）臨牀表現或5.2c）臨牀表現，同時符合5.3實驗室檢查中至少一項。
6.7 7 處理原則
6.7.1 7.1 治療原則
7.1.1 病原治療：根據發病的不同時期應用敏感抗生素治療。
7.1.2 對症治療：消除或減輕病原體所致的病理損害，維護機體內環境穩定，減輕病人痛苦。
7.1.3 支持治療：提高機體抵抗力，給予心理治療、康復治療等。
6.7.2 7.2 其他處理
如需勞動能力鑑定，按照GB/T16180處理。
6.8 8 正確使用本標準的說明
參見附錄A。
7 附錄A(資料性附錄)正確使用本標準的說明
7.1 A.1 萊姆病的流行病學特點
7.1.1 A.1.1 傳染源及宿主：
鼠類是本病的主要傳染源和宿主。我國報告的鼠類有黑線姬鼠、大林姬鼠、黃鼠、褐家鼠和白足鼠等。此外還發現30多種野生動物(鼠、鹿、兔、狐、狼等)、40多種鳥類及多種家畜(狗、牛、馬等) 可作爲本病的宿主。
7.1.2 A.1.2 傳播途徑：
通過節肢動物媒介蜱等叮咬、吸血的方式在宿主動物之間、宿主動物與人之間造成傳播，目前尚無人類之間傳染的報道。傳播媒介蜱的種類因地區而異，我國北方林區主要是全溝硬蜱,南方林區主要是粒形硬蜱和二棘血蜱。致病螺旋體主要在蜱的中腸發育。蜱叮咬宿主時，病原體可通過帶菌的腸內容物反流、唾液或糞便而傳播。除蜱外，本病也可由其他節肢動物或昆蟲，如蚊、馬蠅和鹿蠅等傳播。
7.1.3 A.1.3 易感人羣：
人羣普遍易感，尤其是疫區室外作業人員。
7.1.4 A.1.4 潛伏期：
7.1.5 A.1.5 分佈
A.1.5.1 職業：林區、野外作業人員，如伐木工人、森林警察或護林員、動物養殖場（養蜂、養鹿等）職工、動植物考察人員、地質勘探人員、軍事人員等發病率高。
A.1.5.2 季節：在不同地區，發病時間略有不同，但與傳播媒介的數量和季節性活動有關。在我國全年均可發病，以4月～8月最爲多見。
A.1.5.3 地區：以山林地區爲主，東北和內蒙古林區是我國主要的萊姆病高發區。
7.2 A.2 關於分期
本病是多器官、多系統受累的炎性綜合徵，且患者可以某一器官或某一系統的反應爲主。臨牀上根據典型的臨牀表現將萊姆病分爲三期，一般各期症狀可依次順序出現，也有交叉重疊出現，個別情況壹期、貳期症狀不明顯，而直接進入叄期。萊姆病貳期可出現 5.2c)組疾病的急性期臨牀表現，萊姆病叄期可出現5.2 c)組疾病的慢性遷延臨牀表現。
7.3 A.3 萊姆病的實驗室檢查
7.3.1 A.3.1 常規檢查：
白細胞總數多在正常範圍，偶有白細胞升高伴核左移，少數病人有顯微鏡下血尿及輕度蛋白尿。血沉常增快。萊姆病貳期腦膜炎和神經系統受損者，腦脊液淋巴細胞和蛋白增加。心臟損害者心電圖可出現房室傳導阻滯。
7.3.2 A.3.2 病原學檢查：
應用組織學染色、病原分離技術從感染組織或臨牀標本中檢出或分離到伯氏疏螺旋體，是確診萊姆病的直接依據。
A.3.2.1 病原直接檢測：取患者受損組織切片或血液、腦脊液、關節液、尿液塗片，用暗視野顯微鏡200倍或400倍暗視野下直接鏡檢，或用各種組織學染色法可檢查到伯氏疏螺旋體，但檢出率較低。
A.3.2.2 病原分離培養：可取遊走性紅斑周圍皮膚做培養，需1m～2m。血培養陽性可用於病程早期診斷，但陽性率低。
A.3.2.3 聚合酶鏈反應(polymerase chain reaction，PCR):用此法檢測感染者皮膚組織、尿、血液、腦脊液、關節液及其他組織標本中的伯氏疏螺旋體DNA，此方法敏感且特異，適用於早期診斷。
7.3.3 A.3.3 血清學檢查
A.3.3.1 間接免疫熒光（indirect immunofluorescence,IFA）和酶聯免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay,ELISA）：用於檢測患者血清、腦脊液、關節液等標本中的特異性IgM和（或）IgG抗體。通常特異性IgM抗體多在遊走性紅斑發生後2w～4w出現，6w～8w達高峯，多於4m～6m降至正常水平；特異性IgG抗體多在發病6w～8w開始升高，4m～6m達高峯。萊姆病早期血清學檢查結果可能爲陰性，早期抗生素治療可能影響機體對特異性抗體應答，可導致血清學檢查結果持續陰性。
A.3.3.2 免疫印跡法（western blot,WB）：其敏感度與特異性均優於上述血清學檢查方法，適用於上述兩種血清學方法結果爲可疑的患者。
A.3.3.3 血清學檢查方法還有變異的熒光抗體試驗、酶聯熒光試驗、免疫層析法等。
A.3.3.4 一般間隔 4w～6w 採集的雙份血清特異性抗體滴度 4 倍及以上增高也是確定診斷病例的依據，但是在臨牀診療過程中，間隔 4w～6w 採集雙份血清很難收集得到，實際工作中特異性抗體滴度達到 4倍以上增高者幾乎未見；此外應用抗生素等治療後，抗體滴度升高趨勢不同於疾病的自然病程，所以只要雙份血清存在 2 倍及以上增高，結合明確的接觸史和典型臨牀表現也可以確診。
7.4 A.4 鑑別診斷
主要與梅毒皮疹、鼠咬熱、森林腦炎、病毒性腦炎、腦膜炎、風溼和類風溼性關節炎、心肌病、羌蟲病、急性單核細胞增多症、皮膚真菌感染等鑑別。
7.5 A.5 職業性萊姆病的診斷命名
職業性萊姆病（X期）
7.6 A.6 關於處理原則
7.6.1 A.6.1 隔離期：
7.6.2 A.6.2 病原治療：
早期及時給予口服敏感抗生素治療，既可使典型的遊走性紅斑迅速消失，也可以防止後期的主要併發症（腦膜炎或複發性關節炎）出現。對伯氏疏螺旋體敏感的抗生素有四環素、氨苄西林、頭孢曲松、亞胺培南、青黴素G等。壹期常選用多西環素或紅黴素口服；貳期可靜脈應用青黴素G；叄期:有嚴重神經、心臟或關節損害者，可靜脈應用青黴素G或頭孢曲松。
7.6.3 A.6.3 對症治療：
患者應臥牀休息，注意補充足夠的液體。對於有發熱、皮損部位有疼痛者，可適當應用解熱止痛劑。高熱及全身症狀重者，可給予糖皮質激素，對有關節損傷者，應避免關節腔內注射。
7.6.4 A.6.4 預後：
本病早期發現，在壹期、貳期及時抗病原治療，其預後一般良好。在叄期進行治療，大多數能緩解，偶有關節炎復發；也可能出現萊姆病後綜合徵，即患者經抗病原治療後，螺旋體死亡殘留細胞引起皮炎及自身免疫反應等表現。有中樞神經系統嚴重損害者，可能留有後遺症。
7.6.5 A.6.5 預防：
本病預防是要做好個人防護，穿戴適當的防護衣服、帽子，應用驅蜱和除蜱藥物，防止蜱蟲叮咬。
9 解讀
根據我國職業病防治工作的實際情況，2013年“職業性萊姆病”增加到職業性傳染病目錄中。職業性萊姆病是指勞動者在林區、野外職業活動中，因被蜱等吸血節肢動物叮咬感染伯氏疏螺旋體引起的自然疫源性疾病。該病的診斷需根據在蜱棲息地工作期間有蜱等吸血節肢動物叮咬史，出現了皮膚、神經、心臟及關節等多器官、多系統損害的臨牀表現，結合特異性實驗室檢查結果，綜合分析，排除其他原因所致的類似疾病後，方可診斷。
職業性萊姆病的診斷需具備明確職業暴露，典型的臨牀表現至少有下列一項：1.遊走性紅斑或叮咬部位紅斑、丘疹、中心部位水皰或壞死.2.發熱、頭痛、咽痛、肌肉痛等類似感冒樣症狀.3.中樞或周圍神經系統損害，如腦膜炎、顱神經炎、脊神經根炎、腦脊髓炎；和（或）房室傳導阻滯、心肌炎、心包炎等心臟損害.4.骨關節損害，如關節炎；和（或）皮膚出現硬化和慢性萎縮性肢端皮炎。同時具備實驗室檢查中的任意一項可確診。
職業性萊姆病是多器官、多系統受累的炎性綜合徵，且患者可以某一器官或某一系統的反應爲主。臨牀上根據典型的臨牀表現將萊姆病分爲三期，各期症狀可依次順序出現或交叉重疊出現，個別情況壹期、貳期症狀不明顯或就診不及時，而直接表現爲叄期症狀。萊姆病貳期可出現腦膜炎、顱神經炎、脊神經根炎、腦脊髓炎的急性期臨牀表現，萊姆病叄期可出上述疾病慢性遷延的臨牀表現。