4 概述
腦積水，是指腦脊液過多聚積於腦室及蛛網膜下腔所引起的一種病症。以腦室擴大、顱縫分離、頭圍異常增大爲主要特徵。—般分爲交通性腦積水和阻塞性腦積水兩類。多種疾患諸如先天畸形、顱內感染或出血、顱內腫瘤或其他佔位性病變等均可導致本病，其發病機制包括腦室系統的阻塞、腦脊液吸收障礙或腦脊液分泌過多等。現代西醫學迄今尚無可靠的藥物治療，手術療法預後亦難肯定。
在中醫學中，本病相當於“解顱”、“囟填”等。其記載首見於《諸病源候論》：“解顱者，其狀小兒年大，囟應合而不合，頭縫開解是也。”至北宋，對本病症候描述更詳。《小兒藥證直訣》曰：“年大而囟不合，腎氣不成也，長必少笑。更有目白睛多，咣白色瘦者，多愁少喜也。”
關於本病的病因病機及證治，隋唐直至宋代醫家多傾向於腎虛所致。如《諸病源候論》即稱“由腎氣不成故也”。治法上多采用補腎。至金元，開始出現不同觀點，如朱震亨指出本病“乃是因氣虛與熱多耳”（《平治會萃·解顱》），主張用四君子湯、四物湯等調治。明代醫家又有較大發揮。如明代萬全在《育嬰家祕》中提到：本病可“由病後腎虛，水不勝火，火氣上蒸，其髓則熱，髓熱則解，而頭界復分開矣。”制訂加味瀉青丸辨治。《本草綱目》記載了本病外治法：“小兒解顱，丹雄雞冠上滴血，以赤芍末粉之，其良。”清代的《醫宗金鑑》，在總結前人經驗的基礎上，強調辨證論治和內服外敷結合之法：“補腎地黃丸堪服，補陽扶元散爲先，更有封囟散極效，臨時攤貼保安然。”古人所積累的大量經驗仍爲現代醫家臨牀所借鑑。
現代中醫治療本病的報道，首見於1959年，系以鍼灸治療之驗案。自60年代初起陸續有中醫中藥治癒本病的報道，但多爲個案，包括先天性腦積水、化膿性腦膜炎後腦積水等。且有用推拿之法治療腦積水的。70年代，本病的辨治獲得較大進展。通過臨牀實踐，認識到瘀熱、積水、瘀血均可致病。在辨證上，增加了熱毒、瘀阻等證型，並發展了清熱瀉火、解毒定驚、通竅活血排水等法。其治療的範圍，還擴大到了腦脊膜膨出症術後急性腦積水等。這一時期，出現了多篇大樣本的臨牀觀察980年代以來，對本病的臨牀規律的認識，更趨深入。如提出顱腦水瘀的新觀點，通竅活血化瘀利水之法得到衆多醫家的重視。特別值得一提的是近年應用鍼灸療法治療本病有較大的突破，在穴位刺激方法上作了多方面的探索，如以針刺配合艾條溫和灸、藥線灼灸及針刺結合中藥外敷等，並觀察到，從中醫辨證分型看，陽虛患者效果較陰虛患者好。從西醫分類看，交通性腦積水的有效率及預後均較阻塞性腦積水爲優。
5 病因病機
綜合古今文獻，本病病因頗爲複雜。可因先天稟賦不足、胎氣怯弱、腎氣虧虛，或因大病之後，耗傷脾腎之陰致病；亦可因外感風邪、熱毒，或內因後天失調，脾胃虛弱等致病。近年，尚發現某些顱腦脊髓手術不當，腦竅阻塞而引發本病的。其病機可概括如下：
腎虛 多因先天不足，腎氣虧虛。腎主骨，生髓，腦爲髓海，腎虛則不能生髓養骨，以致顱囟逾期不合，顱骨縫裂，頭顱增大。如爲腎陰耗損，水不勝火，火氣逆上，蒸灼腦髓，髓熱而顱縫開解，囟門寬大，致成此病症。
脾虛 常系後天失調，脾胃虛弱，運化失常，以致清陽不行，濁陰不降，飲邪上犯，停聚顱內，導致顱縫開解。
熱毒 外邪入侵，熱毒熾盛，壅積於內，阻塞竅絡，或素有痰飲，鬱久化熱，上衝於腦，腑氣不能下行，氣機鬱結，水液停聚，發爲解顱。
瘀阻 可因腎氣虧而氣血衰少，運行無力；致血瘀腦絡，或脾虛水濁上犯，與腦絡瘀血互結，或手術不當，瘀血積留，均可壓迫腦髓，阻塞腦竅，瘀閉日久，則外滲化水。
6 辨證分型
1.腎陰虛 頭大異常，顱骨縫分離，前囟擴太，囟門多平，眼珠下垂，白睛顯露，面色萎黃，盜汗惡熱，驚惕煩躁，口乾舌燥，手足心熱，便祕。舌質黯紅，苔微黃少津，脈沉細數，指紋略暗。
2.脾腎陽虛 頭大異常，顱骨縫分離，前囟擴大，囟門平或凹陷，眼珠下垂，神情呆滯，自汗盜汗，惡寒肢冷，腹瀉便稀，脣淡口和，舌淡多胖嫩。苔白脈沉遲或微遲而弱，指紋淡暗。
3.熱毒 頭大異常，囟門高突，無汗發熱，抽搐不止，或高熱驚厥，神昏氣粗，面紅脣赤，或發紫，便祕或便閉，或排出惡物。舌絳苔黃，脈洪數或疾，指紋紫或略暗。
4.瘀阻 頭大異常，顱骨縫分離，頭上青筋顯露，煩躁哭鬧，面色眺白而隱青或發暗，神情呆滯，重者半身不遂或麻木，口渴不欲飲。脣舌發紫或舌邊有瘀斑，脈弦或虛數，指紋色紫或隱青而淡滯。
7 治療
7.1 療效標準
療效標準，目前尚不統一，現據所及文獻擬訂如下。
基本痊癒：臨牀症狀消失，頭顱恢復至正常範圍，且靜止不再發展。顱縫閉合，囟門閉合或張力不高，無頭皮靜脈怒張，落日徵（—），智力發育好，四肢活動正常，x線片或CT檢查提示正常。症情鞏固1年以上。
顯效：臨牀症狀基本消失或明顯減輕，頭顱縮小，前囟平坦，頭皮靜脈隱現，落日徵（±），顱縫變窄，智力尚可，四肢功能有所恢復。x線攝片或CT檢查提示明顯改善。症情鞏固在3～6個月以上。
有效：臨牀症狀減輕，頭顱增大減緩，囟門稍隆，顱縫尚未閉合，頭皮靜脈較充盈，智力發育較差，落日徵改善不明顯，四肢功能略見恢復。x線攝片或CT檢查提示有一定改善，或不顯。
無效：用藥1～3個月，症狀及體徵均無改善或繼續惡化，甚至加重、死亡。
7.2 分型治療
（1）腎陰虛
處方：熟地、車前子、川斷、沙菀子、桑寄生、淡蓯蓉、何首烏各3克，山萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉各6克。
加減：陰虛內熱加知母、黃柏；便祕加當歸；伴龜背者加鱉甲或鱉甲膏。
用法：每日1劑，水煎2次，分3次勻服。
（2）脾腎陽虛
處方：茯苓、豬苓、車前子、熟地各6克，白朮、陳皮、姜半夏各5克，全當歸、鹿角膠各9克，桂枝、甘草、山萸肉、淮山藥、川牛膝各3克。
加減：食滯加焦山楂、焦麥芽、焦神曲，減地黃量；便稀增大茯苓、山藥量；嘔吐加半夏、陳皮。
用法：每日1劑，水煎2次，分3次勻服。
（3）熱毒
處方：蒲公英、漏蘆、銀花、菖蒲、路路通各9克，黃芩、白茅根、丹皮、木通各6克。
加減：驚悸加硃砂、琥珀粉；嘔吐加半夏、竹茹、鮮生妻；高熱驚厥加安宮牛黃丸。
用法：每日1劑，水煎2次；分3次勻服。
（4）瘀阻
處方：丹蔘50克，桃仁25克，川芎10克，紅花15克，地龍25克，茯苓15克。
加減：症重便祕加麝香0.01克，水蛭0.5克；有毒徵合人牛黃0.1克，冰片0.5克，大黃7.5克，製成散劑合用，隨湯沖服。
用法：每劑爲2天量，水煎2次，分6～8次勻服。
療效：按上述四型辨治，共治療275例，其中按224例有明確療效的統計，基本痊癒113例，顯效58例，有效28例，無效25例。總有效率爲88.8％。
7.3 專方治療
（1）通竅活血利水湯
①內服方：
組成：當歸、赤芍、川芎、紅花、桃仁、丹蔘、黃芪、地龍、全蠍、車前子、川菖蒲各3～9克，蔥白1根，大棗3枚。
加減：眼球震顫加天麻、鉤藤、殭蠶；眼球不旋重用黃芪；納少便稀加黨蔘、白朮。
用法：每日1劑，水煎2次，分3～4次勻服。
②外用方：
用法：將前三味加水2500毫升，煎2小時後去渣取汁，濃縮成藥液能吊起如線爲止，再加人麝香調勻，裝入瓶內冷藏備用。用時，先剃光患兒頭髮，將上藥均勻塗於頭上，顱縫及囟門處適當塗厚一些。然後用繃帶包裹，早晚以溫水溼敷繃帶各1次，使其保持一定溼度，每週換藥1次。
以上內外兼治，30天爲一療程，中間休息3～7天。
療效：內外合治共7例，基本痊癒4例，顯效2例，有效1例，總有效率100％。
（2）腦積水丸
組成：熟地、山藥、鹿角膠、牛膝、茯苓、黃精、茺蔚子、豬苓、丹皮、車前子、肉蓯蓉各10克，當歸6克。上藥製成蜜丸，每丸重1.5克。
用法：每日早晚各服1次。3個月以內患兒，每次半丸；3個月以上患兒，每次1丸。
療效：共治療10例，顯效4例，有效5例，無效1例，總有效率爲90％。
（3）雙膠雙角合劑
組成：鹿角膠、阿膠、熟地、山藥、山萸肉、丹皮、當歸、茯苓、豬苓、澤瀉、茺蔚子各6克，羚羊角、
用法：本方主要用於腦脊膜膨出症手術後之並發腦積水。上方爲1歲以內患兒之劑量，於術前、術後每日1劑，水煎服。
療效：本方結合西醫方法治療85例，均獲得顯著療效。
（4）加味五苓散
組成：茯苓、大腹皮各15克，豬苓、澤瀉、牛膝、車前子各10克，白朮5克，桂枝2克。
加減：煩躁加生石膏20克，琥珀面1克（沖服）；嘔吐加竹茹10克；大便幹加大黃7.5克，知母10克。
療效：共治腦積水4例，均收到一定療效。
7.4 老中醫經驗
何世英醫案
張×，男，生後34天。1975年2月11日初診。患兒於生後2天即開始頭顱增大，到滿月前舌更爲明顯。前囟寬大飽滿隆起，顱縫分離。頭皮靜脈怒張，精神差，嗜睡，厭食吐乳，大便可。兩目垂視，心肺正常。舌質紅稍淡，指紋淡滯，脈細無力。印象：先天性腦積水（解顱）。
處方：熟地6克，山藥3克，鹿角膠9克，牛膝3克，茯苓9克，淨萸肉3克，當歸3克，豬苓9克，茺蔚子3克，丹皮3克，車前子9克。每日1劑，水煎服。
自服上藥後，每日尿量較多，精神、喫奶均漸好轉，不吐。連服兩週後頭圍開始逐漸縮小，兩目已不垂視。服至第三週後，頭圍基本正常，前囟已平，顱縫已小。
按：本例患兒，何老認爲系腎氣不足，腦髓不充所致，採用地黃丸加味，以補腎益髓治本，行水化溼治標而獲顯效。何老指出，本病系難治之症，如單純補腎，效果極爲緩慢，故強調標本同治，且治療越早，效果愈好。一般於服藥1至2周，頭圍即開始縮小，3～6周多可恢復正常。但本法僅適合先天性腦積水患兒。
7.5 用藥規律
經將各地報道的每篇病例數在4例以上的專方用藥情況進行歸納，共10篇，應用藥物共71味。現將文獻報道2次以上（含2次）以及使用頻度在10人次以上者列表如下：
應用頻度（例） | 報道文獻（篇） | 藥 物 |
＞200 | 8 | |
101～200 | 5～6 | |
15～100 | 2～4 |
從上表可看出，目前，中醫界治療小兒腦積水仍以補腎益髓之藥用得最多；其次爲健脾利溼之劑。活血化瘀及清解毒熱的藥物也正在引起重視。這一用藥情況，不僅和臨牀辨治規律相吻合，也在一定程度上反映了今後的發展趨勢。
7.6 其他療法
（1）鍼灸
①體針
取穴：主穴：百會透四神聰、主焦俞透腎俞、三陰交透復溜。配穴：大椎、足三裏、風池、風府、水分透中極。
操作：主穴每次均取，酌加配穴。針刺採取短時間中等度刺激的方法，輕捻轉慢提插，每穴捻轉3次，緊插慢提1次，如此3遍後出針。每針針畢加捏脊3遍，或沿背部督脈和膀胱經用皮膚針輕度叩打3遍。每日1次，30天爲上療程，停針3～5天續治。
療效：共治療78例，2例爲個案均有效。76例中，基本痊癒44例，有效13例，無效19例，總有效率爲75％。
②綜合法
取穴：主穴：分2組。甲組：水溝、支溝、四神聰、合谷、水分、陰交、中極、水道、陰陵泉、足三裏、陰交、復溜；乙組：風府、風池、大椎、命門、腰俞、殷門、委中、承山、絕骨。
操作：每次用1組，穴位按患兒情況酌情加減。早期以點刺或作短時間的刺激爲主，待適應後，四肢穴可留針20～30分鐘。每次針前，先以皮膚針叩打夾脊穴，自上至下輕叩，以皮膚潮紅爲度。對尿少、囟門不縮小及肢冷者，用艾條迴旋灸水分、陰交、關元，每次5～10分鐘。爲加強效果，可在患兒頭部外敷中藥。針刺每日1次，30～50次爲一療程，療程間隔10天。敷藥隔日1次。
外敷中藥製備：大戟、芫花、甘遂、商陸各10克，冰片1克，麝香10毫克，共研細粉，以醋或凡士林調成糊狀備用。
療效：共治療69例，有效51例，無效18例，總有效率爲73.9％。以交通性腦積水療效爲優。
①皁角膏
組成：皁角1500克，艾葉60克。
用法：將上藥中皁角去籽研碎合艾葉加水7500克，用武火煎煮2小時後過濾。濃縮至用筷子蘸藥液扯出9～15釐米長的粘條時，將鍋離火，稍冷後，放人麝香0.9～1.5克攪拌均勻，裝入瓷質容器內備用。使用時，將膏均勻地塗敷於整個頭部，顱縫和前囟部位塗藥要厚些。每2個月更換膏藥1次，共用3～5次。
療效：治療2例，均獲愈。
②開積散
組成：蒼朮、元明粉各12克，山甲9克，炒蒲黃24克，牛黃、珠子各1.5克，琥珀、硃砂各6克，生公羊肝1具。
用法：先將上藥分別研末。然後剖開生公羊肝，將前四昧藥童人蒸熟，焙乾爲末，再加入後四味藥末拌勻。每服約0.3克，日服2次，早晚各配服硫酸亞鐵0.3克，忌食酷。同時將患兒口中的疙瘩用三棱針挑破，四縫點刺放血，隔10天1次。
（3）推拿
操作：補肝膽10分鐘，補三關5分鐘，補脾胃10分鐘，清六腑5分鐘，揉二人上馬穴10分鐘。下肢痿弱加揉二人上馬穴5分鐘；搖頭哭鬧加揉小天心5分鐘，上窩風5分鐘，掐四橫紋各1分鐘；小便黃加清腎5分鐘；大便結加清六腑5分鐘，清大腸5分鐘。每日1次，10次爲一療程。
療效：共治6例，均獲良好療效。
（4）食療
用法：將上藥共研爲細面，爲一療程量，每日服1次，每次16克，分20次服完。在服藥期間喝骨髓湯，量不限，豬、羊、牛骨湯皆可。
7.7 其他措施
藥物治療無效者，可考慮手術治療，可酌情選用大腦導水管形成術或擴張術，腦脊液分流術或用側腦室脈絡膜叢切除或電灼等以減少腦脊液分泌等。