2 基本信息
《急性早幼粒細胞白血病臨牀路徑（2009年版）》由衛生部於2009年12月28日《衛生部辦公廳關於印發血液內科2個病種臨牀路徑的通知》（衛辦醫政發〔2009〕234號）印發。
3 發佈通知
衛辦醫政發〔2009〕234號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
爲規範臨牀診療行爲，提高醫療質量和保證醫療安全，我部組織有關專家研究制定了特發性血小板減少性紫癜和急性早幼粒細胞白血病等血液內科2個病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門根據當地醫療工作實際情況，組織臨牀路徑的試點工作，在我部印發的臨牀路徑基礎上，制訂各試點醫院具體實施的臨牀路徑。各省級衛生行政部門應及時總結試點工作經驗，並將有關情況反饋我部醫政司。
電 話：010-68792840、68792825
二○○九年十二月二十八日
4 臨牀路徑全文
4.1 急性早幼粒細胞白血病臨牀路徑（2009年版）
4.1.1 急性早幼粒細胞白血病（APL）臨牀路徑標準住院流程
4.1.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲急性早幼粒細胞白血病（ICD-10：C92.4，M9866/3）
4.1.1.2 （二）診斷依據。
根據《World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue》（2008）,《血液病診斷及療效標準》（張之南、沈悌主編，科學出版社，2008年，第三版）
1.體檢有或無以下體徵：發熱、皮膚粘膜蒼白、皮膚出血點及瘀斑、淋巴結及肝脾腫大、胸骨壓痛等。
4.免疫分型。
5.細胞遺傳學：核型分析（t（15；17）及其變異型），FISH（必要時）。
4.1.1.3 （三）選擇治療方案的依據。
根據《急性早幼粒細胞白血病（APL）治療的專家共識》（中華醫學會血液學分會，白血病學組）
1.誘導治療：
（1）單獨使用全反式維甲酸（ATRA）或聯合使用柔紅黴素（DNR）：
ATRA：25-45mg·m-2·d-1×28-40d；
如聯合DNR，DNR在ATRA治療後第4天開始，最大量可達135mg·m-2，至少拆分爲3天給予。
（2）ATRA聯合三氧化二砷（ATO）：
ATRA:25-45mg·m-2·d-1×28-40d;
ATO:10mg/d×28-35d。
可根據治療過程中白細胞數量變化適量加用DNR、羥基脲等細胞毒藥物。
2.緩解後鞏固治療，可行3療程化療，分別爲DA,MA,HA方案：
（1）DA方案:DNR 40-45mg·m-2·d-1×3d,Ara-C 100-200mg·m-2·d-1×7d；
（2）MA方案：米託蒽醌（MTZ）6-10mg· m-2· d-1×3d,Ara-C 100-200mg·m-2·d-1×7d；
（3）HA方案: 高三尖杉酯鹼（HHT）2.0-2.5mg·m-2·d-1×7d,Ara-C 100-200mg·m-2·d-1×7d。
如爲高危患者（初診時WBC≥10×109/L），可將DA或MA方案中的Ara-C換爲1-2g·m-2，q12h×3d。
3.中樞神經白血病（CNSL）的防治：腰穿及鞘內注射至少4次，確診CNSL退出本路徑。鞘注方案如下：
甲氨喋呤（MTX）10-15mg，Ara-C 40-50mg，地塞米松（DXM）5mg。
4.緩解後維持治療，序貫應用ATO、ATRA、6-巰基嘌呤（6-MP）+甲氨喋呤（MTX）三方案，每方案1月，3月爲一週期，共5週期。
（1）ATO 10mg·d-1×21-28d。
（2）ATRA 25-45mg·m-2·d-1×28d。
（3）6-MP+MTX：6-MP 100mg，第1-7天，第15-21天；
MTX 20mg，第9，12，23，26天。
4.1.1.4 （四）根據患者的疾病狀態選擇路徑。
初治APL臨牀路徑和完全緩解的APL臨牀路徑（附後）。
4.2 完全緩解的APL臨牀路徑
4.2.1 一、完全緩解的APL臨牀路徑標準住院流程
4.2.1.1 （一）標準住院日爲28天內。
4.2.1.2 （二）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：C92.4，M9866/3急性早幼粒細胞白血病（APL）疾病編碼。
2.經誘導化療達CR。
3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.2.1.3 （三）完善入院常規檢查需2天（指工作日）。
1.必需的檢查項目：
2.發熱或疑有某系統感染者可選擇：病原微生物培養、影像學檢查。
4.2.1.4 （四）化療開始於入院第3天內。
4.2.1.5 （五）化療方案。
1.緩解後鞏固治療：可行3個療程化療，分別爲DA、MA、HA方案：
（1）DA方案: DNR 40-45mg·m-2·d-1×3d，Ara-C 100-200mg·m-2·d-1×7d。
（2）MA方案：米託蒽醌（MTZ）6-10mg·m-2·d-1×3d,Ara-C 100-200mg·m-2·d-1×7d。
（3）HA方案: 高三尖杉酯鹼（HHT）2.0-2.5mg·m-2·d-1×d天,Ara-C 100-200mg· m-2·d-1×d天。
如爲高危患者（初診時WBC≥10×109/L），可將DA或MA方案中的Ara-C更改爲1-2g·m-2，q12h ×3d。
2.中樞神經白血病（CNSL）的防治：腰穿及鞘內注射至少4次（確診CNSL退出本路徑）。鞘注方案如下：
MTX 10-15mg，Ara-C 40-50mg，DXM 5mg。
3.緩解後維持治療：序貫應用ATO、ATRA、6-MP+MTX三個方案，每方案1個月，3個月爲1週期，共使用5個週期。
（1）ATO 10mg·d-1×21-28d。
（2）ATRA 25-45mg·m-2·d-1×28d。
（3）6-MP+MTX：6-MP 100mg，第1-7天，第15-21天；MTX 20mg，第9，12，23，26天 。
4.2.1.6 （六）化療後恢復期複查的檢查項目。
4.微小殘留病變檢測（必要時）。
4.2.1.7 （七）化療中及化療後治療。
1.感染防治：發熱患者建議立即進行病原微生物培養並使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青黴素類）±氨基糖甙類抗炎治療；3天后發熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染的患者，應根據感染部位及病原微生物培養結果選用相應抗菌藥物。
3.成分輸血: 適用於Hb﹤80g/L，PLT﹤20×109/L或有活動性出血的患者，分別輸注濃縮紅細胞和單採血小板。有心功能不全者可放寬輸血指徵。
4.造血生長因子:化療後中性粒細胞絕對值（ANC）≤1.0×109/L，可使用G-CSF 5μg·Kg-1·d-1。
4.2.1.8 （八）出院標準。
1.一般情況良好。
2.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.2.1.9 （九）變異及原因分析。
1.治療中、後有感染、貧血、出血及其他合併症者，進行相關的診斷和治療，並適當延長住院時間。
2.若腰穿後腦脊液檢查示存在白血病中樞神經系統侵犯，建議隔日腰穿鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時退出此途徑，進入相關途徑。
4.2.2 二、完全緩解的APL臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲急性早幼粒細胞白血病達CR者（ICD-10：C92.4，M9866/3）
行鞏固化療
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日28天內
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開化驗單 | □ 上級醫師查房 □ 完成入院檢查 □ 腰穿+鞘內注射 □ 根據血象決定是否成分輸血 □ 完成必要的相關科室會診 □ 完成上級醫師查房記錄等病歷書寫 □ 確定化療方案和日期 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 血液病護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 抗菌藥物（必要時） □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 靜脈插管術（有條件時） □ 病原微生物培養（必要時） □ 輸血醫囑（必要時） □ 其他醫囑 | 長期醫囑： □ 患者既往基礎用藥 □ 抗菌藥物（必要時） □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 骨穿 □ 腰穿，鞘內注射（MTX 10-15mg，Ara-C 40-50mg，DXM 5mg） □ 輸血醫囑（必要時） □ 其他醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 | □ 宣教（血液病知識） |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
時間 | 住院第3天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房，制定化療方案 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 化療 □ 重要臟器功能保護 □ 止吐 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 化療醫囑（以下方案選一） □ DA: □ DA（ID-Ara-C）（高危患者）: DNR 40-45mg•m-2•d-1×3d, DNR 40-45mg•m-2•d-1×3d, Ara-C 100-200mg•m-2•d-1×7d。 Ara-C 1-2g•m-2，q12h×3d。 □ MA： □ MA（ID-Ara-C）（高危患者）: MTZ 6-10mg•m-2•d-1×3d, MTZ 6-10mg•m-2•d-1×3d, Ara-C 100-200mg•m-2•d-1×7d。 Ara-C 1-2g•m-2，q12h×3d。 □ HA： □ ATO ： HHT 2.0-2.5mg•m-2•d-1×7d, ATO 10mg/d×21-28d。 Ara-C 100-200mg•m-2•d-1×7d。 □ 補液治療（水化、鹼化） □ 止吐、保肝、抗感染等醫囑 □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 輸血醫囑（必要時） □ 心電監護（必要時） □ 血常規 □ 血培養（高熱時） □ 其他醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 心理與生活護理 □ 化療期間囑患者多飲水 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |
簽名 |
時間 | 住院第4-27天 | 出院日 |
主 要 診 療 工 作 | □ 住院醫師完成常規病歷書寫 □ 複查血常規 □ 造血生長因子（必要時） | □ 上級醫師查房，確定有無併發症情況，明確是否出院 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 潔淨飲食 □ 抗感染等支持治療 □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 輸血醫囑（必要時） □ G-CSF 5μg•Kg-1•d-1（必要時） □ 血培養（高熱時） □ 病原微生物培養（必要時） □ 其他醫囑 | 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 定期門診隨訪 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者情況 □ 心理與生活護理 □ 化療期間囑患者多飲水 | □ 指導患者辦理出院手續 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
4.3 初治APL臨牀路徑
4.3.1 一、初治APL臨牀路徑標準住院流程
4.3.1.1 （一）標準住院日爲40天內。
4.3.1.2 （二）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：C92.4，M9866/3急性早幼粒細胞白血病（APL）疾病編碼，行誘導分化治療。
2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理,也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.3.1.3 （三）明確診斷及入院常規檢查需3-5天（指工作日）。
1.必需的檢查項目：
3.骨髓檢查（形態學包括組化）、免疫分型、細胞遺傳學、白血病相關基因（PML/RAR及其變異型）檢測。
4.3.1.4 （四）化療前準備。
1.建議對發熱患者立即進行病原微生物培養並使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青黴素類）±氨基糖甙類抗炎治療，3天后發熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應根據感染部位及病原微生物培養結果選用相應抗菌藥物。
2.對於Hb﹤80g/L,PLT﹤30×109/L或有活動性出血的患者，分別輸濃縮紅細胞和單採血小板；若存在彌散性血管內凝血（DIC）傾向時，當PLT﹤50×109/L即應輸注單採血小板。有心功能不全者可放寬輸血指徵。
3.對於有凝血功能異常的患者，輸注相應血液製品。纖維蛋白原﹤1.5g/L時，輸注新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。
4.3.1.5 （五）化療開始於診斷第1天。
4.3.1.6 （六）化療方案。
1.誘導治療：可選用下列方案之一進行治療
（1）ATRA方案:ATRA 25-45mg·m-2·d-1×28-40d。
（2）ATRA + DNR方案：ATRA 25-45mg·m-2·d-1×28-40d，DNR 在ATRA治療後第4天開始，最大量可達135mg·m-2，至少拆分爲3天給予。
（3）ATRA + ATO方案：ATRA 25-45mg·m-2·d-1×28-40d， ATO 10mg·d-1×28-35d，可根據治療過程中白細胞數量變化適量加用DNR、羥基脲等細胞毒藥物。
4.3.1.7 （七）治療後30天內必須複查的檢查項目。
4.微小殘留病變檢測（有條件時）。
4.3.1.8 （八）化療中及化療後治療。
1.感染防治：發熱患者建議立即進行病原微生物培養並使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青黴素類）±氨基糖甙類抗炎治療；3天后發熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染的患者，應根據感染部位及病原微生物培養結果選用相應抗菌藥物。
2.臟器功能損傷的相應防治：止吐、保肝、水化、鹼化、防治尿酸腎病（別嘌呤醇）、治療誘導分化綜合徵（地塞米松）、抑酸劑等。
3.成分輸血: 適用於Hb﹤80g/L,PLT﹤30×109/L或有活動性出血患者，分別輸濃縮紅細胞和單採血小板；若存在DIC傾向則PLT﹤50×109/L即應輸注血小板。有心功能不全者可適當放寬輸血指徵。
4.造血生長因子:化療後中性粒細胞絕對值（ANC）≤1.0×109/L，可使用粒細胞集落刺激因子（G-CSF）5μg·Kg-1·d-1。
4.3.1.9 （九）出院標準。
1.一般情況良好。
2.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.3.1.10 （十）變異及原因分析。
1.治療過程中出現感染、貧血、出血及其他合併症者，需進行相關的診斷和治療，可適當延長住院時間。
2.誘導分化治療40天未達完全緩解者退出本路徑。
3.若腰穿後腦脊液檢查顯示存在白血病神經系統侵犯，建議隔日腰穿鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時退出此途徑，進入相關途徑。
4.3.2 二、初治APL臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲初治急性早幼粒細胞白血病（ICD-10：C92.4，M9866/3）
行誘導化療
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 40天內
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開化驗單 □ 確定治療方案和日期 □ 向家屬告病重或病危並簽署病重或病危通知書 | □ 上級醫師查房 □ 完成入院檢查 □ 骨穿：骨髓形態學檢查、免疫分型、細胞遺傳學、白血病相關基因檢測 □ 完成必要的相關科室會診 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 血液病護理常規 □ 一級護理 □ 飲食 □ 抗菌藥物（必要時） □ 補液治療（水化、鹼化） □ ATRA 25-45mg•m-2•d-1，ATO 10mg•d-1（可選） □ 重要臟器功能保護 臨時醫囑： □ 靜脈插管術（必要時） □ 病原微生物培養（必要時） □ 輸血醫囑（必要時） □ 其他醫囑 | 長期醫囑： □ 患者既往基礎用藥 □ 抗菌藥物（必要時） □ 補液治療（水化、鹼化） □ ATRA 25-45mg•m-2•d-1 □ ATO 10mg•d-1（可選） □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 骨穿 □ 骨髓形態學、免疫分型、染色體核型、FISH（必要時）、白血病相關基因檢測 □ 血常規 □ 輸血醫囑（必要時） □ 其他醫囑 |
主要護理 工作 | □ 入院護理評估 | □ 宣教（血液病知識） |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2． | □無 □有，原因： 1. 2． |
護士 簽名 | ||
簽名 |
時間 | 住院第3-7天 | 住院第8-21天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 根據初步骨髓結果制定治療方案 □ 化療 □ 住院醫師完成病程記錄 | □ 住院醫師完成病歷書寫 □ 每日複查血常規 □ 造血生長因子（必要時） |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ DNR：在ATRA治療後第4天開始，最大量可達135mg•m-2，至少拆分爲3天（可選） □ 羥基脲（可選） □ 重要臟器功能保護：止吐、保肝等 □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 輸血醫囑（必要時） □ 心電監護（必要時） □ 每天覆查血常規 □ 血培養（高熱時） □ 病原微生物培養（必要時） □ 其他醫囑 | 長期醫囑： □ 潔淨飲食 □ 羥基脲（可選） □ 重要臟器功能保護：保肝、抑酸等 □ 抗感染等支持治療（必要時） □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 輸血醫囑（必要時） □ G-CSF 5μg•Kg-1•d-1（必要時） □ 血培養（高熱時） □ 病原微生物培養（必要時） □ 其他醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 心理與生活護理 □ 化療期間囑患者多飲水 | □ 觀察患者情況 □ 心理與生活護理 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2． | □無 □有，原因： 1. 2． |
護士 簽名 | ||
簽名 |
時間 | 住院第22-39天 | 出院日 |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成常規病歷書寫 □ 根據血常規情況，決定複查骨穿 | □ 上級醫師查房，進行化療（根據骨穿）評估，確定有無併發症情況，明確是否出院 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 潔淨飲食 □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 骨穿 □ 心電圖 □ 輸血醫囑（必要時） □ G-CSF 5μg• Kg-1• d-1（必要時） □ 完全緩解後可行腰穿，鞘內注射（MTX 10-15mg，Ara-C 40-50mg，DXM 5mg） □ 其他醫囑 | 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 定期門診隨訪 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者情況 □ 心理與生活護理 □ 指導患者生活護理 | □ 指導患者辦理出院手續 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2． | □無 □有，原因： 1. 2． |
護士 簽名 | ||
簽名 |
