2 英文參考
chronic granulocytic leukemia[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞（2010）]
3 概述
慢性粒細胞白血病（chronic granulocytic leukemia[1]，CML[2]）簡稱慢粒[2]，是指以低熱、乏力、多汗、消瘦，肝脾腫大，血、骨髓粒細胞數增高，甚則發熱、貧血、出血加重，幼稚粒細胞增多等爲主要表現的白血病[2]。
慢性粒細胞白血病是臨牀上一種起病及發展相對緩慢的白血病[2]。它起源於骨髓多能造血幹細胞的惡性增殖性疾病，表現爲髓系祖細胞池擴展，髓細胞系及其祖細胞過度生長，這些白細胞在骨髓內聚集，抑制骨髓的正常造血[2]。
慢性粒細胞白血病發病年齡分佈較廣，但發病率隨年齡的增長有逐步上升的趨勢，男性發病率高於女性[2]。90%以上的病例均具有Ph染色體t（9;21），Ph染色體的分子生物學基礎則是bcrlabl基因重排[2]。
慢性粒細胞白血病是發生於造血幹細胞水平上的克隆性疾病。細胞呈惡性增生，以細胞成熟障礙爲特徵，臨牀爲一慢性過程，大量白血病細胞浸潤引起脾臟明顯腫大以及新陳代謝增高等表現。慢性粒細胞白血病爲慢性白血病中最常見一種類型。慢粒起病緩慢，早期多無明顯症狀，往往在體格檢查或其他疾病就診時偶然發現脾腫大或白細胞異常而獲得確診。 在我國，慢性白血病中以慢粒最爲常見，患者年齡在30-40歲者居多，20歲以下罕見。慢粒在臨牀上可分爲慢性期，加速期及急變期。病人出現急性白血病的臨牀及血液等表現，稱之爲慢粒急變。多數患者中數生存期爲3-4年。慢粒發生急變後預後極差。
4 慢性粒細胞白血病的臨牀表現
4.1 起病緩慢
早期可無任何症狀，常因脾大或其他原因檢查血象時偶被發現。一般患者很難明確起病時間。
4.2 早期可出現的自覺症狀
4.3 脾腫大
爲慢性粒細胞白血病的顯著特徵，有時可達臍下，甚至抵達盆腔，質堅實，無壓痛，如有脾梗塞或脾周圍炎，可發生劇烈疼痛，呼吸時加重，可出現摩擦感、摩擦音。因巨脾存在而引起腹脹、腹部下墜感。肝臟可輕度腫大。
4.4 其他少見之表現
①骨質破壞：發生率29%，X線改變主要爲溶骨性損害，也有類似多發性骨髓瘤的穿鑿樣改變。
②中樞神經系統受累；屍檢腦膜白血病發生率20～50%，但在慢性期臨牀確診卻很少，急變期發生率爲3.5-6.9%。
③門脈高壓症：認爲是肝竇浸潤後造成的門脈血流阻力增加引起的，可有食道靜脈曲張、嘔吐、黃疸、腹水等表現。
④白細胞淤滯：白細胞>50×109常常發生血管內淤積，＞200×109/L者幾乎均可出現。可有陰莖持續性勃起、中樞神經系統出血、呼吸窘迫綜合徵之表現。
⑤骨髓纖維化：是CML急性變的信號，是預後不良的指徵。有廣泛骨髓纖維化的CML病人，對化療藥物耐受性差，常可導致嚴重骨髓抑制。
5 慢性粒細胞白血病的診斷
慢性粒細胞白血病根據典型的外周血白細胞增高及分類異常，脾臟腫大伴有Ph染色體或者bcr/abl基因重排，診斷並不困難[2]。
5.1 慢性粒細胞白血病的臨牀分期
慢性粒細胞白血病發展緩慢，自然病程可分爲慢性期和急變期，兩期之間可能有一個移行階段，稱爲加速期（accelerated phase）。其中，大約90%患者診斷時爲慢性期[2]。
5.2 慢性期
慢性期病情穩定，平均爲3年，也有個別可長達10－20年。近幾年來由於採取有效的治療，可使急變期再回到慢性期，獲得第二次穩定期。
白細胞計數增多，主要爲中性中幼粒細胞、晚幼粒細胞和桿狀粒細胞，原始細胞<10%，嗜酸和嗜鹼粒細胞增多，可有少量幼紅細胞[2]。
骨髓增生活躍，以粒係爲主，中晚幼粒細胞和桿狀核粒細胞增多，原始細胞<10%。CFU-GM培養集落和集簇較正常明顯增加[2]。
5.3 加速期
加速期是指患者在慢性期的治療過程中出現病情進展的各種徵象，但尚未達到急性的標準。此期表現有：血及骨髓原始細胞＞5%而＜20%；骨髓膠原纖維增加；無其他原因出現貧血和血小板減少或血小板增高（＞1000×109/L）;出現新的核型異常，體外GMCFU生長異常以及白細胞攝取胸腺嘧啶脫氧核苷增加等均可作爲判斷加速期的指標。
具有下列之一者，可考慮加速期[2]：
②脾進行性腫大[2]；
片狀和簇狀巨核細胞增生伴顯著的網硬蛋白和膠原蛋白纖維化，和（或）嚴重粒細胞發育不良提示加速期，上述現象常伴加速期的其他特徵，尚未作爲獨立的診斷依據[2]。
5.4 急變期
骨髓或外周血原始細胞≥20%；或原始加早幼粒細胞，外周血達30%，骨髓達50%；或出現髓外原始細胞浸潤。
急變的細胞形態，急粒變佔60%；急淋變佔20%；未分化佔15%；其餘可爲紅系，巨核或混合性變。一旦發生急變，獲第2次完全緩解＜30%，中數生存期2－6月。
加速期的臨牀症狀進一步惡化，如具有下列之一即可診斷急變期[2]：
5.5 實驗室檢查
5.5.1 血象
①白細胞總數顯著增高，常在50×109/L以上。半數患者在100－400×109/L，少數可達1000×109/L, 極少數＜50×109/L。血片中的中性晚幼粒、中性中幼粒及桿狀核佔大多數。原粒及早幼粒常＜10%。嗜礆粒細胞比例增高，中性粒細胞礆性磷酸常常減低或陰性。
②血小板常增多，可高達1000×1012/L。
③紅細胞及血紅蛋白正常或增高，也可輕度減低。網織紅細胞多有增高。血片中成熟紅細胞大小不均，可見有核紅細胞、異形紅細胞，嗜多染及點彩紅細胞，但無淚滴狀紅細胞。
5.5.2 骨髓象
骨髓細胞增生明顯活躍或極度活躍，粒紅比例高達10～50:1，分類計數與血象相近似。晚期作骨髓活檢可有纖維組織增多。
5.5.3 染色體檢查
約90％以上CML患者有一種異常染色體，即第22號染色體的一條長臂缺失，缺失部分易位到9號染色體之一長臂末端。即t（9q+,22q－）。缺失長臂的22號染色體稱爲費城染色體（Philadelphia Chromosome,ph＇）。 Ph＇染色體還可見於患者的其他系列細胞（如幼紅細胞、巨核細胞及淋巴細胞等）Ph＇染色體陰性患者的預後比陽性者差。
5.5.4 生化檢查
（一）血清維生素B12和B12結合力顯著增高（可爲正常人的15倍），是由於成熟粒細胞含有B12結合蛋白（轉鈷胺蛋白），慢性粒細胞白血病患者的粒細胞破碎和分解，B12結合蛋白被釋放，故血清B12增加。當慢性粒細胞白血病緩解時，白細胞數雖然已恢復正常，但血清B12值尚4倍於正常人，認爲存在粒細胞無效生成。
（二）高尿酸血癥 由於白細胞大量增殖，核酸代謝加快，引起高尿酸血癥，尤其在治療時，白細胞大量的崩解，常導致高尿酸性腎病、腎結石、也可發生痛風。
（三）乳酸脫氫酶升高，病情緩解時下降。
（四）中性粒細胞礆性磷酸酶活性顯著降低，積分常爲O，在發生感染時或CML急性變時可增高，但其增高之積分不如類白血病反應明顯。
6 慢性粒細胞白血病的治療方案
6.1 慢性粒細胞白血病的治療原則
1.對典型慢性期患者以馬利蘭、羥基脲爲首選化療藥物，無效則改用或加用其他藥物。
2.對加速期和急變期應按急性白血病給予強烈化療。化療同時支持療法。
4.脾區放射治療現已少用，但巨脾估計不能縮小者，可酌情使用該療法。
5.脾切除術不作爲常規治療，如有可能發生脾破裂或脾功能亢進伴血小板明顯減少者可考慮切脾。
6.2 慢性期
新診斷的CML慢性期患者，首選的一線治療方案爲酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼400mg/d，每日1次，持續應用[2]。
白細胞高的患者，口服羥基脲0.5g，每日2～4次，或者白消安2mg，每日2次，監測外周血，直到白細胞正常停藥[2]。
因各種原因（如經濟原因）不能應用伊馬替尼治療的患者，口服羥基脲治療使白細胞恢復至正常，可考慮應用干擾素300萬～500萬單位/d[2]。
6.3 加速期和急變期
治療的目的是清除白血病細胞，恢復骨髓造血功能或回到慢性期[2]。
加速期或急變期患者未使用過伊馬替尼的患者可首選伊馬替尼，其他可選用二代酪氨酸激酶抑制劑尼洛替尼或者達沙替尼等[2]。
6.4 造血幹細胞移植
目前，新型酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼是慢性粒細胞白血病一線治療藥物，對於各種原因不能應用伊馬替尼的患者，條件允許的患者（具有配型較好的供者）應做異基因造血幹細胞移植[2]。
6.5 轉診
6.6 注意事項
一些慢性粒細胞白血病患者初診時外周血出現大量的白細胞，引起血液循環阻力增大及血管堵塞，引起出血或高凝血症等，需要通過白細胞分離術或化療來降低白血病細胞數量，同時需要大量補液，將細胞壞死釋放出來的毒性物質排出體外。