4 別名
足內側加後側軟組織鬆解；turco procedure；Turco手術；特科手術
7 概述
足內後側軟組織鬆解術用於先天性馬蹄內翻足的手術治療。 先天性馬蹄內翻足是兒童足部最常見的畸形，國外報道，其發病率高達1‰～3‰，國內亦很常見（圖12.27.1.3-0-1，12.27.1.3-0-2），本節擬以重點敘述。本病男性多於女性，雙側多於單側。部分病例有家族史。可單獨存在或可伴有其他畸形，如脊柱裂、髖關節脫位、多指、並指等。
本病包括足內翻、踝蹠屈、前足內收和脛骨內旋4種畸形因素。出生後可立即被發現，因而診斷並不困難。但對其病因、病理和發病機制尚未完全弄清，因而治療原則和治療方法尚未能統一。如能早期適當處理，大多可獲滿意結果；如不治療，則可終生殘廢，影響生活和工作。
有關本病的病因學說繁多，如遺傳學說、原始骨基質發育異常學說、足部軟組織攣縮學說、血管異常學說、神經肌肉異常學說、區域性生長紊亂學說及子宮內發育阻滯學說等。但近幾年來多傾向於主張本病與神經肌肉發育異常的病變有關。認爲先天性馬蹄內翻足是胎兒早期肌力不平衡的結果，而肌力的改變是由神經異常爲基礎的。骨骼、關節和軟組織攣縮是繼發於肌力不平衡的適應性改變。
本病的病理累及軟組織與骨骼組織，在初生嬰兒大多隻有軟組織改變，而骨關節正常或僅有輕微改變，但隨年齡增長，其病變可進行性加重，足踝部韌帶、肌腱、筋膜日漸變短、攣縮，以小腿後內側肌和足底肌爲明顯，而腓骨肌和足伸肌則被拉長、鬆弛。有時跟腱、脛前肌、脛後肌或腓骨肌肌腱止點異常，少數病例脛前肌發育不良。足內側後方的關節囊攣縮，足內側和蹠側韌帶如內側三角韌帶、跟舟韌帶、彈簧韌帶及後側的跟腓韌帶、距腓韌帶均攣縮。骨性改變主要在跗骨。距骨向內側和蹠側偏斜，跟骨內翻，舟骨內移，距舟關節脫位。骰骨內移，靠近跟骨遠端的內側。晚期病兒可見蹠骨內收和脛骨內旋。
本病的治療越早越好，應在出生後即開始進行。新生兒時期是治療先天性馬蹄內翻足的最好時機。治療方法包括非手術治療和手術治療。前者應於生後儘快對畸形足進行反覆手法矯正，膠布、石膏或夾板固定。據文獻報道，非手術治療矯正畸形的成功率爲15%～80%，對部分畸形輕者，可望治癒。本法療程長，且複發率高達40%～80%。主要適用於鬆軟型及部分6個月以內的僵硬型患者。手術治療主要用於非手術治療畸形矯治不滿意或復發病例和較大兒童未經矯治的病例。手術宜在生後4～6個月後儘早進行。手術方式很多，包括軟組織手術、骨性手術、軟組織與骨性相結合的手術及近幾年來應用張應力原理的四維相矯治法等。應根據病兒的年齡、病變類型和程度選擇應用。如處理適當，大多數可取得滿意療效。
11 手術步驟
11.1 1.切口
以內踝爲中心做“L”形切口。起自第1蹠骨基底，沿足內側緣向後延長至跟腱前緣，再沿跟腱前緣向內踝上方延伸5～7cm（圖12.27.1.3-3）。
11.2 2.顯露脛後肌腱、𧿹長及趾長屈肌腱和血管神經束
切開皮膚及深筋膜，先遊離脛後肌腱、𧿹長及趾長屈肌腱，再將脛後血管神經束分離後牽開保護，並於其後側顯露跟腱。繼之，切開𧿹長及趾長屈肌腱鞘，追朔至足蹠側，切開享氏結節（knot of Henry）即約束𧿹長屈肌腱與趾長屈肌腱交叉部的纖維束。於其深面切斷跟舟蹠側韌帶（spring ligament），並將
短展肌從其跟骨止點處剝離鬆解（圖12.27.1.3-4A～C）。
11.3 3.足後側軟組織鬆解
將跟腱“Z”形切斷，其內側支在跟骨止點處切斷，而外側部分於肌肉肌腱移行處切斷。接着，把長趾長屈肌腱和血管神經束牽向前方，顯露踝關節和距下關節的後側，在直視下切斷踝關節後關節囊和距下關節後側關節囊。然後，尋找並切斷距腓後韌帶和跟腓韌帶，使後側攣縮的軟組織徹底鬆解（圖12.27.1.3-5）。
11.4 4.足內側軟組織鬆解
於切口內側把血管神經束牽向後方，在內踝上方“Z”形切斷脛後肌腱，並沿此肌腱遠端找到舟骨結節。尋找、切斷三角韌帶的脛舟部，切開距舟韌帶及其關節囊，並將位於舟骨背側內緣和骰骨外緣分歧韌帶切斷。再於跟骨載距突處切斷脛後肌腱的附着纖維及跟舟蹠側韌帶的起點。然後，將足外翻，切斷三角韌帶的淺層結構和跟骨與距骨間韌帶，但務必要保留三角韌帶深層的脛距韌帶，以維持踝關節的穩定性（圖12.27.1.3-6）。
11.5 5.復位與內固定
當完成足內後側軟組織鬆解後，將向內下移位的舟骨推向距骨頭的正前方，並恢復距跟和舟跟關節的正常關係。特別要注意矯正跟骨的內翻和內旋畸形。繼之，用一枚細克氏針經皮將第1蹠骨幹、第1楔骨、舟骨和距骨進行軸向固定，其針尾外露於第一蹠骨背側皮膚。用另一枚克氏針將距骨和跟骨縱向固定，其針尾外露於足跟皮膚，並注意克氏針近端不要進入踝關節，即應在距骨上關節面之下方。然後，放鬆止血帶，徹底止血後，先縫合“Z”形切斷的脛後肌腱和跟腱，再分層縫合皮膚切口（圖12.27.1.3-7）。
