2 基本信息
《主動脈夾層（內科）臨牀路徑（2019年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知》（國衛辦醫函〔2019〕933號）印發，供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步推進臨牀路徑管理工作，規範臨牀診療行爲，保障醫療質量與安全，我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂，形成了224個病種臨牀路徑（2019年版）。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、主動脈夾層（內科）臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲主動脈夾層（ICD－10: I71.0）。
4.1.2 （二）診斷依據
根據《臨牀診療指南·心血管分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年）、《主動脈疾病診治指南》（歐洲心臟病學會年會ESC，2014年）
1.臨牀表現：
（1）突發的持續劇烈疼痛，呈刀割或者撕裂樣，向前胸和背部放射，亦可以延伸至腹部、腰部、下肢和頸部。
（2）有夾層累及主動脈及主要分支的臨牀表現和體徵，如四肢特別是雙上肢血壓不對稱。
2.輔助檢查：
（2）多數患者的紅細胞沉降率、C反應蛋白、D–二聚體明顯升高。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據
根據《臨牀診療指南·心血管分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年）、《主動脈疾病診治指南》（歐洲心臟病學會年會ESC，2014年）。
處理原則：本臨牀路徑主要針對主動脈夾層的高血壓危象內科治療部分。一旦確診本病，應當立即開始內科處理。根據影像學結果，對患者DebakeyⅠ型和Ⅱ型夾層患者，爲防止夾層惡化和破裂，應當儘早外科手術治療。對DebakeyⅢ型患者，如病情穩定，不伴有併發症，可選擇內科綜合治療。
1.控制疼痛：可選用嗎啡、杜冷丁和鎮靜劑等，鎮痛有助於控制血壓和心率。根據疼痛控制情況，可每6～8小時重複使用1次。缺點是有可能成癮。疼痛劇烈的患者，可採用鎮痛泵。
2. 2.儘快控制血壓和心率至可耐受的低限，二者同步進行：β1受體阻滯劑和血管擴張劑聯合應用。首先選用靜脈給藥路徑：硝普鈉（或烏拉地爾）加美託洛爾（或艾司洛爾）等，快速（10分鐘內）將血壓降至120/90mmHg以下，心率至70次/分以下；若病情允許，患者能耐受，逐漸調整劑量，將血壓和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。穩定後，可逐步改用口服降壓藥物，如在β受體阻滯劑和（或）非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑的基礎上，加用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、ARB、ACEI、利尿劑等。
4.1.4 （四）標準住院日爲5～7天
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD－10:I71.0主動脈夾層疾病編碼。
2. 如患有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間檢查項目
1.必需的檢查項目：
（2）肝腎功能、電解質、血脂、血糖、血型、凝血功能、D－二聚體、心肌損傷標誌物、血氣分析、C反應蛋白。
（3）心電圖、牀旁X線胸片、超聲心動圖，主動脈CTA或MRA。
2.根據患者情況可選擇：感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）、紅細胞沉降率等。
4.1.7 （七）藥物選擇
1.急性期早期用藥：
（1）控制疼痛：對持續劇烈的疼痛，可選用嗎啡、杜冷丁和鎮靜劑等，鎮痛有助於控制血壓和心率。根據疼痛控制情況，可每6～8小時重複使用1次。缺點是有可能成癮。疼痛劇烈的患者，可採用鎮痛泵。
（2）儘快控制血壓和心率至可耐受的低限，二者同步進行：β1受體阻滯劑和血管擴張劑聯合應用。首先選用靜脈給藥路徑，如選用硝普鈉加美託洛爾和（或）烏拉地爾或艾司洛爾等，快速（10分鐘內）將血壓降至140/90mmHg以下，心率至70次/分以下，若病情允許，患者能耐受，逐漸調整劑量，將血壓和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。
2.急性期症狀緩解後用藥：症狀緩解後，可逐步改用口服降壓藥物，如在β受體阻滯劑和或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑的基礎上，加用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、ARB、ACEI、利尿劑等，繼續將血壓和心率控制在理想水平。
4.1.8 （八）出院標準
1.疼痛明顯緩解或消失，口服降壓藥物血壓降至100～120/60～80mmHg，心率控制在50～70次/分。
3.沒有急診或近期進行外科手術或腔內介入治療的指徵。
4.1.9 （九）變異及原因分析
1.病情不穩定，夾層進展。
2.合併嚴重併發症。
4.2 二、主動脈夾層臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲主動脈夾層（ICD－10: I71.0）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 標準住院日：7～10天
發病時間： 年 月 日 時 分 到達急診時間： 年 月 日 時 分
時間 | 到達急診科30分鐘內 | 到達急診科30～120分鐘 |
主 要 診 療 工 作 | □ 完成病史採集與體格檢查 □ 描記12導聯心電圖、牀旁X線胸片、心臟及主動脈超聲、測量四肢血壓 □ 向患者家屬交代病情 | □ 行主動脈CTA或MRA檢查 □ 進一步搶救治療 □ 儘快收住監護病房治療 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： 臨時醫囑： □ 描記12導聯心電圖 □ 測量四肢血壓、牀旁X線胸片、心臟及主動脈超聲、主動脈CTA或主動脈MRA □ 血氣分析、血常規、尿常規、電解質、肝腎功能、紅細胞沉降率、C反應蛋白、血型、血糖、凝血功能 □ D-二聚體 | 長期醫囑： □ 主動脈夾層常規護理 □ 特級護理 □ 吸氧 □ 絕對臥牀 □ 記24小時出入量 臨時醫囑： □ 鎮痛、鎮靜藥物 □ 主動脈CTA或者MRA □ 其他對症處理 |
主要 護理 工作 | □ 協助患者或家屬完成急診掛號、交費 □ 入院宣教 □ 靜脈取血 | □ 主動脈夾層護理常規 □ 特級護理 |
病情 記錄 | □無 □ 有， 原因: 1. 2. | □無 □ 有， 原因: 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
時間 | 住院第1～3天 | 住院第4～6天 | 住院第7～10天 |
主 要 診 療 活 動 | □ 上級醫師查房 □ 完成病歷書寫 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 根據病情調整診療方案 | □ 上級醫師查房 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 根據病情調整診療方案 | □ 上級醫師查房 □ 完成三級醫師查房記錄 □ 根據病情調整診療方案 □ 主動脈夾層常規治療 □ 完成出院病歷書寫 □ 將出院記錄副本交給患者 □ 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 主動脈夾層常規護理 □ 特級護理 □ 絕對臥牀 □ 記錄24小時出入量 臨時醫囑： □ 複查心電圖、紅細胞沉降率、C反應蛋白、血、常規尿常規、肝腎功能、電解質、D-二聚體 □ 鎮痛和鎮靜 □ 其他對症治療 | 長期醫囑： □ 主動脈夾層常規護理 □ 特級護理 □ 絕對臥牀 臨時醫囑： □ 逐步撤除鎮痛、鎮靜治療 □ 複查紅細胞沉降率、C反應蛋白、血常規、尿常規、肝腎功、電解質 □ 其他對症治療 | 長期醫囑： □ 主動脈夾層常規護理 □ 一級護理/二級護理 □ 牀上或牀邊活動 臨時醫囑： □ 根據臨牀情況調整用藥 出院醫囑： □ 注意事項 □ 出院帶藥 □ 門診隨診，3個月後複查主動脈CTA或MRA |
主要 護理 工作 | □ 主動脈夾層常規護理 □ 特級護理 □ 靜脈取血 | □ 主動脈夾層常規護理 □ 特級護理 | □ 主動脈夾層常規護理 □ 一級護理/二級護理 □ 出院宣教 □ 協助辦理出院手續 |
病情 記錄 | □無 □ 有， 原因: 1. 2. | □無 □ 有， 原因: 1. 2. | □無 □ 有， 原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
