2 概述
寰椎骨折又名Jefferson骨折（因由Jefferson於1920年首次報道，故此命名）。環形的寰椎遭受軸向壓縮和頭部向後、下轉伸時，暴力經枕骨髁作用於寰椎側塊，並引起寰椎骨環爆裂（散）骨折。寰椎的前弓與後弓雙側骨折，以致側塊被擠壓而向四周分離。這種損傷在臨牀上雖較少見，但如處理不當可發生嚴重意外，應注意。
寰椎骨折脫位是上頸椎損傷中較常見的一種，約佔50％，臨牀上見到的寰椎骨折脫位，神經症狀輕重不一，有的當場死亡，有的病情嚴重，伴有不同程度的腦幹與脊髓高位損傷，表現爲腦神經癱瘓、四肢癱或不全癱和呼吸障礙，常需立即輔助呼吸，有的僅爲枕頸部疼痛和活動障礙，神經症狀輕微，但這類患者仍有潛在危險，應予以高度重視和相應治療。
一旦擬診寰椎骨折，應先將頭頸部制動，併力求在牽引下對其進行各種檢查與處置。對診斷明確者．可按單純型和複雜型選擇相應的治療措施。
單純型寰椎骨折的預後均較好，僅個別寰椎骨折病例可繼發枕大神經痛而需做進一步治療。伴有顱腦等併發傷者，易漏診而影響及時治療，常有後遺症。伴有脊髓完全性損傷者，多於傷後早期死亡；而不完全性損傷者，恢復率較高。
9 發病機制
寰椎損傷的機制爲軸向壓縮-後伸，並非單一一種模式。其中大多系由來自頭頂部的縱（軸）向擠壓的暴力所引起。除高處重物墜落引起外，高臺跳水時頭頂直接撞擊池底爲其另一多發原因，且後者易當場死亡（圖1）。此類傷者多伴有腦外傷。由於受傷時垂直暴力通過枕骨髁向下傳導，使兩側寰椎側塊多呈分離狀。寰椎骨折的骨折線一般好發於結構薄弱的前、後弓與側塊的銜接處（圖2），寰椎側塊移位的程度不同，對椎節的穩定性影響也不同。當側塊向兩側方移位大於7mm時，表明橫韌帶斷裂（圖3），並加重了寰椎、樞椎間的不穩定和寰椎向前的移位。移位間距愈大穩定性愈差，尤其是當頭頸處於仰伸位時，骨折塊多向四周移位，致使該處椎管擴大，因此少有神經症狀。當頭頸處於屈曲狀態時，則易引起寰椎前弓粉碎性骨折。由於致傷物先作用於頭頂部，因而齒突及其後方的寰椎橫韌帶也易伴有損傷。如橫韌帶完全斷裂，則齒突後移並壓迫脊髓，可立即引起死亡或出現四肢癱。
寰椎連接枕骨和其他頸椎，是一節非典型的脊椎，外觀呈橢圓環狀，無椎體，在環形兩側增厚變粗，稱之側塊，其上下表面爲斜向內前方的關節面。從側塊伸出的前後椎弓在伸出部位爲寰椎最薄弱部，也是最常見的骨折部位。當暴力和反作用力聚積作用於寰椎時，因寰椎上下關節面的內向性，暴力和反作用力的合力使寰椎側塊受到離心性暴力，從而在寰椎前後弓與其側塊連接處的最薄弱部位發生骨折，這種骨折也稱爲Jefferson骨折。其特點是寰椎骨折呈四處對應的骨折，形成四塊骨折段，即兩個側塊和前後兩弓（圖3）。當暴力作用方向不正，僅作用於頭部一側或當頭部傾向一側受到暴力時，可致一側椎弓骨折，偶爾也可引起側塊骨折。
圖3 寰椎骨折機制
根據骨折部位和移位情況，寰椎骨折分爲三型。Ⅰ型：寰椎後弓骨折，系由過伸和縱軸暴力作用於枕骨髁與樞椎棘突之間，並形成相互擠壓外力所致，也可與第二頸椎椎體或齒狀突骨折併發。Ⅱ型：寰椎側塊骨折，多發生在一側，骨折線通過寰椎關節面前後部，有時涉及及椎動脈孔。Ⅲ型：寰椎前後弓雙骨折，即在側塊前後部都發生骨折，也稱爲Jefferson骨折，多系單純垂直暴力作用結果。
10 寰椎骨折的臨牀表現
10.1 頸痛
較爲侷限，可通過枕大神經向後枕部放射，活動及加壓時加劇，而在休息及牽引下則減輕。
10.2 壓痛
在枕、頸部均有明顯的壓痛，頸後肌組多呈痙攣狀。
10.3 活動受限
10.4 枕大神經症狀
約半數寰椎骨折病例可有枕大神經放射痛及沿該神經的壓痛，這主要是由於局部外傷性反應及血腫壓迫與刺激所致。
10.5 脊髓症狀
在經過現場處理及分類送至醫院治療的寰椎骨折患者中，約10%～15%伴有完全性脊髓損傷；不完全性脊髓傷佔15%～20%；60%～70%可無脊髓症狀，但常伴有頸椎不穩現象，患者喜雙手託頭。
12 輔助檢查
12.1 X線平片
應包括正位、側位及開口位。側位片上可顯示寰椎前後徑增寬；開口位可發現寰椎左右增寬，且與齒突的距離雙側常呈不對稱狀。如雙側側方移位總和超過7mm者，則表示寰椎橫韌帶斷裂，易引起意外，應注意（圖4）。
12.2 CT檢查
爲了解寰樞區損傷細微結構的變化，宜採用斷層拍片及CT掃描，常能顯示寰椎暴裂的骨折分離狀況，對確定其穩定程度是有益的。還應注意寰椎側塊內側緣撕脫骨折，因其是橫韌帶撕裂徵象，提示骨折不穩定。可清晰地顯示骨折線的數量、走向及骨塊位移等情況。
12.3 MRI檢查
13 寰椎骨折的診斷
13.1 外傷史
除直接從詢問中獲取外傷史外，對昏迷的寰椎骨折病例尚可從頭頸部有無皮膚挫裂傷或頭部皮下血腫以及顱腦損傷的特點等進行推斷。
13.2 臨牀特點
如前所述，寰椎骨折除脊髓受損症狀外，主要是後方枕頸處的頸椎局部症狀。
13.3 影像學檢查
（1）X線平片：應包括正位、側位及開口位。側位片上可顯示寰椎前後徑增寬；開口位可發現寰椎左右增寬，且與齒突的距離雙側常呈不對稱狀。如雙側側方移位總和超過7mm者，則表示寰椎橫韌帶斷裂，易引起意外，應注意（圖4）。
（2）CT檢查：可清晰地顯示骨折線的數量、走向及骨塊位移等情況。
14 寰椎骨折的治療
一旦擬診寰椎骨折，應先將頭頸部制動，併力求在牽引下對其進行各種檢查與處置。對診斷明確者．可按以下兩型選擇相應的治療措施。
14.1 單純型
指不伴有顱腦損傷及脊髓神經症狀者，一般用Glisson氏帶以維持重量（1.5～2.0kg）牽引5～10天，再以頭-頸-胸石膏固定10～12周。
14.2 複雜型
14.2.1 （1）伴有脊髓神經症狀者
需採用顱骨牽引，觀察神經症狀的恢復情況，並注意保持呼吸道通暢。對這類寰椎骨折病例一般均需行氣管切開，待病情穩定，神經症狀基本消失後再按前法治療；臥牀牽引時間一般不少於3周。
14.2.2 （2）伴有顱腦等其他損傷者
優先處理危及生命等的更爲嚴重的損傷，但應注意對頸部的制動與固定，以防聽之任之而引起意外。
14.2.3 （3）對手術療法應慎重
這種損傷的早期階段一般不應採取手術療法，以防由於過多的搬動而引起或加重頸髓損傷。但對晚期寰椎骨折病例，尤其是當神經症狀恢復到一定程度，即停止不前的不完全性脊髓損傷者，可行減壓＋枕頸融合術。
14.3 非手術治療
過伸位復位，或顱骨牽引3周，牽引重量3～5kg，復位後行頭頸胸石膏外固定，或把牽引器與石膏背心連接，固定3～5個月，一般不需手術治療。
14.4 手術治療
爲獲得枕寰樞永久性的穩定，有些作者積極主張手術治療。手術方法有兩種：
14.4.1 （1）寰樞間融合術
包括傳統的Gallie手術以及近年的Brooks及改良的Brooks手術方法。寰樞間融合術不能用於新鮮骨折，必須等待後弓與兩側塊牢固的骨性癒合後施行。其方法如下：
14.4.1.1 ①切口
自枕骨粗隆下2.0cm,沿中線通過髮際抵頸4棘突，切開皮膚、皮下，電凝止血。
14.4.1.2 ②樞椎棘突和椎板的顯露
沿中線至頸韌帶基部作潛行切割分離，自頸2～3棘突一側切斷肌止，用骨膜剝離器從棘突側方及椎板作鈍性骨膜下剝離，幹紗布條填充止血，將項韌帶推向對側，同法剝離。自動拉鉤牽開固定，頸2～3棘突和椎板即充分暴露。
14.4.1.3 ③寰椎後弓的暴露
自樞椎椎板兩側方切割肌肉附着部，沿正中線切開枕頸交界部肌肉層和疏鬆結締組織，用手指可在枕骨大孔後緣與第二頸椎椎板間觸及寰椎後弓結節，切開枕寰間韌帶和纖維組織即用小型銳利剝離器細心加以剝離。切開後弓骨膜並作骨膜下剝離，剝離範圍應在後結節兩側不超過1.5cm，以避免損傷椎動脈第三段（即裸露段）。
14.4.1.4 ④植骨融合和鋼絲結紮
a.Gallie法及改良法：寰椎後弓的剝離，用長柄尖刀自寰椎所顯著的後弓上緣，隨慎切開與枕寰後膜的粘連，將神經剝離子伸入其間隙，緊貼後弓深面作充分剝離。
寰椎椎弓完全遊離後，將其下緣用咬骨鉗咬除皮質骨，制成骨創面，樞椎上緣包括椎板和棘突同法制備出骨粗糙面。
將自體髂骨修剪成兩塊楔型骨塊，其楔型上下面均爲松質骨，底麪皮質骨。
應用優質中號鋼絲，用鉤狀導引器或動脈瘤針將雙股鋼絲自寰椎後弓的一側深面自上而下穿越並在後弓的後上方與鋼絲尾端套入收緊，同法貫穿另一側鋼絲。將兩塊楔型骨塊嵌入寰椎樞椎兩側，固定在寰椎後弓的鋼絲分別從楔骨塊表面通過，再穿過第二頸椎棘突，收緊後結紮。
近年有多種改良方法，如Fielding法，大塊骨塊嵌入寰樞椎之間，或在寰樞椎後弓和椎板間植骨，再以鋼絲固定。其基本技術多屬於Gallie法技術操作。
b.Brooks法及改良法：與Gallie法不同的是鋼絲自寰椎後弓穿出後，再貫穿樞椎椎板下方，植骨時將植骨塊松質骨面朝向寰椎後弓和樞椎椎板。骨塊下方咬一豁口，恰好與樞椎椎弓基底相嵌收緊，並結紮鋼絲。根據Brooks法基本原理，採用不同形狀的植骨塊，鋼絲的結紮形式也不同。
14.4.2 （2）枕頸融合術
枕頸融合術方法多種多樣，這裏僅介紹枕骨瓣翻轉及自體髂骨移植法。
寰椎骨折患者俯臥於石膏牀內。局部麻醉。作枕後結節至額4的後正中切口。暴露寰椎後弓和樞椎椎板。自枕骨大孔後緣上方6cm處，即枕骨結節下方雙側，用銳利鑿骨刀向下鑿取1cm～1.2cm寬的兩枚骨瓣，其深度限於枕骨外板，向下至骨大孔後上方2cm。將骨瓣向下翻轉折曲，蓋住頸1～2椎板；保持骨瓣連接處不折斷。將自體髂骨片移植到骨瓣淺面，上至骨瓣折曲處，下達頸2或頸3的椎板和棘突表面。逐層縫合創口。術後維持石膏牀內的體位並可以翻身，一個月後可以用頭頸胸石膏固定。