7 概述
雙吻合器吻合技術是選用旋轉頭線狀閉合器將直腸斷端關閉，再用經過改進的端-端吻合器（PCEEA）從肛門伸入與近端腸袢行端-端吻合，這一方法解決了以往單一EEA吻合器對直腸殘端荷包縫合以及由於結、直腸兩端口徑不一致而導致的吻合困難。雙吻合器不但可順利完成低位，甚至超低位吻合，並明顯減低了吻合口漏的發生。自1980年Knight及Griffen提出此法，現已在國內外普遍開展。
上海瑞金醫院報道116例低位直腸癌中，81例（69.83%）採用雙吻合器進行低位或超低位吻合術，無手術死亡，吻合口漏發生率爲4.4%，吻合口狹窄10.6%，局部複發率4.4%，充分顯示出其優越性。惟一的缺點是價格較貴，難以推廣（圖1.8.6.2.3-1）。
9 禁忌症
1.低位直腸癌切除癌腫遠端3cm時，肛直腸環需一併切除者，或無法進行端-端吻合者。
2.伴有部分結腸梗阻者，可考慮先做橫結腸造口或先施行Hartmann手術，2周後再做吻合術。
4.高齡、體弱，伴有其他嚴重疾患的心、肺、肝、腎功能不全者，無法耐受經腹切除手術者。
11 手術步驟
1.手術步驟基本同“用手法行前切除術”相同，在完成直腸遊離、清除腫瘤平面以下3～5cm直腸周圍脂肪血管組織後，宜先用無損傷直角鉗在腫瘤平面以下阻斷直腸腔。
2.遠端直腸腔灌洗 擴肛至4指後經肛門鏡插入導尿管，以1∶4000洗必太溶液或稀碘伏溶液進行灌洗，徹底清除糞渣和脫落的腫瘤細胞（圖1.8.6.2.3-2）。
3.閉合直腸殘端用旋轉頭線狀閉合器（roticulator 55）在直腸腫瘤平面以下3～5cm處閉合直腸殘端。在閉合器上緣斷離直腸，移去閉合器，此時直腸殘端已完全閉合（圖1.8.6.2.3-3）。
4.移去標本，繼續進行腸繫膜下血管根部淋巴結清除，並結紮、斷離腸繫膜下血管及左側結腸系膜血管直至乙狀結腸擬切除的平面，斷離乙狀結腸，移去標本。
5.吻合 近側結腸斷端以2-0vicryl可吸收縫線做一荷包縫合，置入抵釘砧座，收緊荷包縫合，進行結紮。會陰組在完成直腸腔灌洗後，可放入弧形端口吻合器（PCEEA）杆身，收緊尾端螺轉器，使其錐形導頭自直腸閉合端中央戳孔而出，直至全部戳出爲止（圖1.8.6.2.3-4A），然後將近端結腸內抵釘砧座中心杆之套管套入錐形頭，旋緊尾端的螺旋栓至出現有色標記，完成對合（圖1.8.6.2.3-4B）。打開保險彈簧，握緊手柄，擊發切割，打釘吻合一次完成（圖1.8.6.2.3-4C）。最後放松尾端螺旋栓，轉動、退出吻合器。
12 術中注意要點
1.要保證近端結腸有良好血供，特別在切斷、結紮左結腸血管時，必須注意保全降、乙結腸血管。
2.吻合時，兩斷端要有良好的對合，不應將脂肪組織嵌入，但清除脂肪血供範圍不能過大，以免影響吻合口血供。在女性切勿將陰道夾在兩切端內，以免引起直腸陰道瘻等併發症。
3.結腸拉下進行吻合時應無張力，如有張力，可遊離結腸脾曲、鬆弛結腸系膜。
4.吻合前，肛門應充分擴張4～6指，使肛管括約肌鬆弛，並對遠端直腸腔以滅癌液灌洗，清除其中糞質及脫落的腫瘤細胞。
5.直腸遠側切斷平面與癌下緣距離一般爲3～5cm，如疑有癌存留，應在切斷遠側做冷凍切片，如有癌細胞殘留，應改做Miles手術。
6.直腸癌切除術後，上海長海醫院常規放置雙套管負壓吸引。如吻合口位於腹膜外，雙套管從會陰部引出；如吻合口在腹腔內，則可從左下腹引出（圖1.8.6.2.3-5）。
13 術後處理
雙吻合器前切除術術後做如下處理：
1.留置導尿管接滅菌集尿袋，1周後測殘餘尿，如殘餘尿＜100ml即可去除導尿管，如＞100ml應更換導尿管後繼續留置。拔除導尿管後應保持定時排尿，每4小時1次，並每2～3h飲水1杯，以利排尿。
2.後便頻和便祕者，可給予複方苯乙呱啶口服，日服3次，每次2片；同時可給予乳酶生口服，日服3次，每次4～6片；並鼓勵病人儘早恢復正常普食。
3.雙套管吸引於術後5～7d拔除。
4.繼續胃腸減壓，直至腸蠕動恢復、肛門排氣、即可拔除。減壓期間須靜脈補液。
5.術後第2天可進少量水，第3天進流食，第5天改半流食，以後根據情況逐漸改爲軟食。
6.繼續使用抗生素。
14 併發症
14.1 1.吻合口漏
對吻合口漏的處理上，預防比治療更重要。在完成吻合後要注意以下3點：①詳細檢查上下二個切除圈是否完整；②盆腔內灌滿生理鹽水後經肛門充氣檢查吻合口有無滲漏；③骶前應留置雙腔管持續吸引，防止盆腔積液以免吻合口浸泡在積液中，同時可觀察吸出液中有無糞汁。以上3點對防止和減少吻合口漏的發生是有效的。出現吻合口漏後，如無腹膜刺激徵象，可加強盆腔沖洗和全身應用抗生素及支持治療後，多能自行癒合。對伴有腹膜刺激徵象者應立即行腹腔引流和橫結腸失功能性造口術，術中宜對造口遠端腸腔進行清潔灌洗，清除其中糞便，造口應一期切開成形。
14.2 2.吻合口狹窄
文獻報道其發生率在0%～22%。引起狹窄因素有：①吻合口本身較細，成人吻合器應用34mm爲宜；②術後恢復正常飲食延遲，導致糞便稀薄，不成形，以致術後缺乏成形糞便的自然擴張作用；③發生吻合口漏後易導致狹窄；④吻合口周圍脂肪、血管組織清除不夠夾在吻合口內，癒合時瘢痕增生導致狹窄；⑤超低位吻合的病例由於吻合口受到肛管括約肌收縮，特別是內括約肌張力的影響，更易發生狹窄，值得注意的是：術後2周應常規做直腸指診，瞭解吻合口情況，如發現狹窄傾向應每日指檢擴張，如無狹窄，術後1個月再複查一次，一般如能保持正常成形大便，以後將不再發生狹窄。
14.3 3.復發
直腸系膜全切除（TME）可有效地降低雙吻合器低位前切除術後的局部複發率，並保證了低位和超低位前切除術的安全性。TME的原則是直視下采用銳性分離的技術，切除腫瘤遠端直腸系膜不少於5cm。此外，患者局部複發率還與病理的早期有關。上海瑞金醫院曾報道TME在雙吻合器低位前切除306例，術後復發20例，複發率爲6.7%，其中Dukes B期復發4例，佔B期2.3%；C期復發9例，佔12.5%；D期復發7例，佔53.9%。因此，病期的分期對局部復發具有不容忽視的作用。