妊娠期高血壓疾病臨牀路徑（2017年縣醫院適用版）

時間

住院第1-3天

住院第1-3天

住院第1-3天

主

要

診

療

工

作

□ 詢問病史、體格檢查

□ 下達醫囑、開出各項檢查單

□ 完成首次病程記錄

□ 完成入院記錄

□ 完成初步診斷

□ 向孕婦及家屬交代病情

□      入院告知書

□      入院患者評估表

□      病重or病危？

□實施各項實驗室檢查和影像學檢查

□上級醫師查房及病程記錄

□待產注意事項及處理

□三級醫師查房

□向孕婦家屬交待病情

□期待治療

□        終止妊娠、時間及方式

□        簽署輸血知情同意書

□        簽署手術知情同意書

□        完成麻醉科“麻醉知情同意書”

□        完成術前準備

□        向孕婦及家屬交代術前注意事項

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□  產科一級護理常規

□  飲食

□  患者既往基礎用藥

□  自數胎動

□  監測胎心q4h

□  電子胎心監護q1-2/d

□  監測血壓q8h

□  監測體重qd

□  必要時持續心電監護

臨時醫囑：

□  血、尿常規

□  肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、血型、D二聚體、BNP、感染性疾病篩查

□  24h尿量、24h動態血壓、24h尿蛋白定量、胎兒超聲及臍動脈血流、胸腹水超聲、心電圖、眼底、

長期醫囑:

□產科常規護理

□一級護理

□飲食

□監測血壓

□        監測體重

□        監測胎心

□        降壓藥物

長期醫囑：

□產科常規護理

□一級護理

□飲食

□監測血壓

□        監測體重

□        監測胎心

□        調整降壓藥物

臨牀醫囑

□        剖宮產術前準備

□        明晨禁食水

□        明晨留置導尿

□        常規備皮

□        抗菌藥物皮試

□        備血、配血

□        必要時MgSO4解痙

主

要

護

理

工

作

□按入院流程做入院介紹

□入院評估

□進行入院健康宣教

□        尿液收集方法

□        宣教

□        監測血壓、胎心及體重

□        監測尿量

□        宣教

□        監測血壓、胎心及體重

□        監測尿量

□        術前患者準備

□        術前心理護理

□        提醒孕婦明晨禁食水

病情

變異

記錄

□無□有，原因：

1.

2.

□無□有，原因：

1.

2.

□無□有，原因：

1.

2.

護士

簽名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

醫師

簽名

時間

住院第2-4日（手術當日）

住院第3-5日（術後第1日）

住院第4-6日（術後第2日）

主要診療工作

□        完成手術治療

□24小時內完成手術記錄

□完成術後病程記錄

□術後查房

□向患者家屬交待術後注意事項

□醫師查房及病程記錄

□尿常規及電解質

□抗菌藥物治療、預防感染

□切口換藥

□        兒科醫師查房

□醫師查房及病程記錄

□必要時切口換藥

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□再次評估患者病情進展

□  禁食水12h後流食

□  一級護理

□  會陰護理

□    觀察宮底及陰道出血情況

□  記錄尿量

□  抗菌藥物

□  必要時使用降壓藥物

□  乳房護理

□  剖宮產新生兒護理常規：

□  新生兒撫觸1/日

□  新生兒油浴1/日

□  臍部護理

臨時醫囑：

□  心電監護、吸氧（必要時）

□  補液、維持水電平衡

□  宮縮藥物

□    必要時MgSO4解痙

□  酌情使用止吐、止痛藥物

□  血常規、凝血常規、必要時肝腎功能

□  24小時尿蛋白定量

□  新生兒注射卡介苗及乙肝疫苗

長期醫囑:

□Ⅰ級護理

□排氣後半流食

□        觀察宮底及陰道出血情況

□        乳房護理

□會陰護理

□        監測血壓q6h

□        調整降壓藥物

□  剖宮產新生兒護理常規：

□  新生兒撫觸1/日

□  新生兒油浴1/日

□  臍部護理

臨時醫囑:

□撥除留置導尿管

□        必要時MgSO4解痙

長期醫囑:

□ⅠⅠ級護理

□普食

□        監測血壓q6h

□        調整降壓藥物

□會陰護理

□必要時補液

臨時醫囑:

主

要

護

理

工

作

□囑患者術晨禁食水

□術畢回病房，交接患者，瞭解麻醉及術中情況

□按醫囑進行治療

□隨時觀察患者情況

□術後6小時翻身

□手術後心理與生活護理

□晨晚間護理、夜間巡視

□        幫助產婦早開奶、早吸吮

□        術後護理及生活護理

□        健康教育包括飲食等指導產婦術後活動

□觀察陰道流血情況並記錄

□會陰擦洗保持外陰清潔

□取半臥位並告知患者半臥位的好處

□術後健康教育

□術後飲食指導

□協助患者生活護理

□晨晚間護理、夜間巡視

□        指導產婦母乳餵養

□術後飲食指導

□瞭解患者術後心理狀態並給予正確的指導

□給患者講解各項治療及護理措施

□晨晚間護理、夜間巡視

□        指導產婦母乳餵養

病情

變異

記錄

□無□有，原因：

1.

2.

□無□有，原因：

1.

2.

□無□有，原因：

1.

2.

護士

簽名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

醫師

簽名

時間

住院第5-7日（術後第3日）

住院第9-11日（術後7日）

主

要

診

療

工

作

□醫師查房

□        上級醫師查房，進行手術及手術切口評估，確定有無手術併發症及手術切口感染

□        完成日常查房錄及上級醫師查房記錄

□  上級醫師查房，進行手術及傷口評估，明確是否出院

□  完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等

向患者交代出院後的注意事項

重

點

醫

囑

長期醫囑:

□Ⅱ-Ⅲ級護理

□普食

□        會陰護理

□監測血壓q8h

出院醫囑：

□  酌情出院帶藥

□         監測血壓

□         產後42天回院婦檢

主

要

護

理

工

作

□術後飲食指導

□術後心理指導

□給患者講解各項治療及護理措施

□晨晚間護理、夜間巡視

□        指導產婦母乳餵養

□        新生兒母乳餵養後72小時取足跟血篩查或聽力篩查

□  指導患者術後康復

□  出院宣教

指導患者辦理出院手續

病情

變異

記錄

□無□有，原因：

1.

2.

□無□有，原因：

1.

2.

護士

簽名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

醫師

簽名