5 分類
耳鼻喉科/頭頸手術/顱底手術
11 手術步驟
11.1 切口
鼻側切口，向上在內眥外0.5cm全層切開下眼瞼，沿結膜囊下穹窿切開結膜，深達眶下緣骨面，向外至眶外壁。在外眥內0.5cm全層切開上瞼下方0.4cm，並於距瞼緣0.4cm水平切開上瞼皮膚及眼輪匝肌。切口在上瞼向內至中線向上，在額部切開皮膚達骨面，入髮際1cm再轉向顳側，並彎向下，止於耳上5cm（圖9.8.1.4-1）。在骨膜上翻開額顳及上頜前軟組織瓣至眶外緣。下瞼全層連於組織瓣：仔細分離上瞼眶隔平面，使眼輪匝肌和皮膚連於組織瓣，保留瞼下部0.4cm皮膚及全部瞼板結膜於原位。眶外緣及顴骨區不做分離。
11.2 切斷骨性連接
於顳部沿骨面分離，向下至顳下窩，沿蝶骨大翼放入鋸片，向前縱行鋸開眶上緣外部及眼眶外壁。順上頜外壁放入鋸片至顳下窩，向前上鋸開上頜骨顴突。此兩處鋸開線的具體位置，應結合具體病變部位和範圍而定，原則上應距腫瘤侵犯部位有一定安全界限。於顴弓關節突前方，皮膚切口1cm，放入平鑿鑿斷顴弓後部連接（圖9.8.1.4-2）。
11.3 翻開面額顳複合組織瓣
用平鑿沿鋸開線撬動，即可連同眶外壁外部及顴骨大塊翻開面額顳及眶外壁顴骨複合組織瓣。若後方暴露不夠，則鋸斷下頜骨喙突一起翻開。疑喙突處有腫瘤侵犯，則連同喙突和下部顳肌切去。
根據病變部位和手術需要術野的不同，可分爲以下三層顯露。①顳下窩顱中窩初步顯露：額顳面複合組織瓣向後下翻轉後，翼齶裂、頜內動脈顳下段、翼外肌、頰神經、部分翼內肌均得到顯露。顳部鑽孔，翻開骨瓣，顱中窩外側部得到顯露（圖9.8.1.4-3）。②顳下窩顱中窩深層顯露：切去頜內動脈、頰神經、翼外肌、翼外板，並將上頜竇後外壁部分切除，則可顯露三叉神經下頜板主幹及其分支、翼內肌、翼齶裂等。擴大顳部骨窗，磨去中顱底外側部骨質，將大腦顳葉向後上牽引，在顱內可以窺見三叉神經下頜支及上頜支。向下可探查中顱底骨板受侵犯情況；向前可探查顳葉前極區及眶上裂；向上可探查蝶骨小翼後嵴區（圖9.8.1.4-4）。③顳下窩顱中窩更靠近中線部位的顯露：於卵圓孔處切斷三叉神經下頜支，切去翼內肌、切斷張齶帆肌，可以暴露咽鼓管、提齶帆肌、咽上縮肌、咽隱窩外側。分離切斷咽鼓管後部連接，切去軟骨樣結合組織，磨開頸內動脈管，可顯露頸內動脈水平段，向內可追尋到破裂孔上方。在顱內可達三叉神經半月神經節及鞍旁海綿竇區。磨開鞍旁骨質即進入蝶竇（圖9.8.1.4-5）。
11.4 切除腫瘤
手術步驟和切除範圍，根據病變性質、侵犯部位及範圍而定。原發於頰齶後區、上頜竇後外癌瘤，侵犯翼齶區和顳下窩者，主要切除顳下窩前部、頰區、上頜後部、翼突、蝶骨大翼下部、翼突根部、部分顱中窩骨板。顳下窩初步顯露後，於顳骨鱗部下前及蝶骨大翼下部鑽孔進顱，分離中顱底硬膜及探查顱內受侵犯情況。於翼肌處切斷結紮頜內動脈，靜脈叢區縫合結紮，電刀切斷翼肌。分離探查眶尖，根據病情切開骨質。頰區和上頜前下區切開按常規手術方法進行。下頜骨喙狀突、升支前部、及部分顳肌常需一併切除。
若爲鼻咽腫瘤，顳下窩初步顯露後，首先切斷結紮頜內動脈，切斷翼外肌內側端，將其向下牽引。翻開顳部骨瓣，進入顱中窩，分離中顱底硬膜，切斷下頜神經，將大腦顳葉向後上牽引。巖蝶接縫後方爲頸內動脈管前上壁，棘孔可指示其後內方爲頸內動脈孔位置。由前上開放頸內動脈管，顯露動脈至破裂孔。骨管下壁可以鑿開。切斷咽鼓管、張齶帆肌外側附着處，緊靠鞍旁骨面下方切斷翼突根部，循此進入蝶竇，注意保護頸內動脈和海綿竇。沿咽上縮肌向後上分離過中線。這樣，即可基本大塊切除鼻咽部腫瘤。
鞍旁區腫瘤：顳下窩初步顯露後，翼外肌切斷向下牽引，顳前部開顱。主要切除蝶骨大翼前內部分，咬除眶外壁達眶尖，完全開放眶上裂，切除翼突根部，切斷上頜神經，鞍旁即可得到顯露。
11.5 修復術區缺損，關閉術腔
製作顳肌及筋膜瓣，覆蓋顱底硬腦膜及創面。部分殘留缺損區可向鼻咽或口腔開放，充填明膠海綿和碘仿紗條。復位顳部骨瓣，面額顳複合組織瓣復位。骨切開處鋼絲固定，切口分層縫合。
12 術中注意要點
1.要注意找出上瞼隔線的位置，銳性分離，不要損傷眼輪匝肌和提上瞼肌，否則，術後將會出現閉眼功能障礙或上瞼下垂。
2.原發於上頜竇或上牙槽的腫瘤，極易侵犯翼齶窩，該區不宜分離，宜於顱內切斷三叉神經上頜支後，在翼突相應顱內面之鞍旁切開骨質、使翼齶窩區能得到整塊切除。若腫瘤侵犯至眶尖，則由顱內切斷眶上裂內容，並連同切除眶內容，這樣才能基本做到後上方的整塊切除。
3.咽鼓管及巖蝶骨連接處爲軟骨樣組織，緊密黏着，分離時必須十分注意，必要時在較外側位置先顯露頸內動脈，以防損傷此血管。
4.進入顱內操作時，尤其是術區已與鼻腔、鼻旁竇、咽腔勾通病例，先要反覆沖洗術腔，用敷料遮蓋，換乾淨器械，以儘量減少顱內污染。