3 概述
不可復性牙髓炎（irreversible pulpitis）是一類病變較爲嚴重的牙髓炎症，可發生於牙髓的某一局部，也可能涉及全部牙髓，甚至在炎症中心部位已發生不同程度的壞死。上述發生在牙髓組織中的炎症的範圍和性質在臨牀上很難得以準確區分，而且此類牙髓炎症自然發展的最終結局均爲全部牙髓壞死，幾乎沒有恢復正常的可能，臨牀治療上只能選擇摘除牙髓以去除病變的方法。所以，將這一類牙髓炎症統稱爲不可復性牙髓炎。但按其臨牀發病和病程經過的特點，又可分爲急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性發作）、慢性牙髓炎、殘髓炎和逆行性牙髓炎。
急性牙髓炎（acute pulpitis）是指急性牙髓組織的炎症，其感染源主要來自深髓，牙髓的感染可通過根尖孔引起根尖感染，臨牀特點是發病急，疼痛劇烈。臨牀上絕大多數屬於慢性牙髓炎急性發作的表現，齲源性者尤爲顯著。無慢性過程的急性牙髓炎多出現在牙髓受到急性的物理損傷、化學刺激以及感染等情況下，如手術切割牙體組織等導致的過度產熱、充填材料的化學刺激等。
必須加以說明的是應該對臨牀上表現出來的急性症狀與組織病理學上的急性炎症區分開來。真正意義上的急性牙髓炎很少引起疼痛，因爲從組織病理學的角度來看，所謂的急性炎症過程是短暫的，很快就會轉爲慢性炎症或因得到引流而使急性炎症消退。但是，由炎症引起的急性症狀卻可持續較長時間，給患者造成巨大痛苦。出現疼痛的牙髓炎症多數爲慢性炎症，而且炎症常已存在了相當長的時間。例如在深齲的進展過程中，牙髓早已有了慢性炎症，而此時，在臨牀上可能還未出現典型的急性症狀。疼痛症狀的出現常與作爲滲出物引流通道的冠部開口被堵塞有關。因此，在臨牀診斷時，可將有急性疼痛症狀出現者視爲慢性炎症的急性發作。
迅速而有效地解決病人的疼痛是急性牙髓炎治療的首要原則。採用局麻下開髓減壓，抽去感染的牙髓，達到徹底止痛。隨後根據患牙部位、患者牙齒的具體情況選擇合適的牙髓治療方法。對牙齒發育完成的牙齒，儘量進行根管治療，嚴格掌握塑化治療、幹髓術的適應證。根尖尚未形成的年輕恆牙則應行根尖形成術。
8 急性牙髓炎的病因
臨牀上絕大多數屬於慢性牙髓炎急性發作的表現，齲源性者尤爲顯著。無慢性過程的急性牙髓炎多出現在牙髓受到急性的物理損傷、化學刺激以及感染等情況下，如手術切割牙體組織等導致的過度產熱、充填材料的化學刺激等。
9 急性牙髓炎的臨牀表現
9.1 症狀
急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性發作）的主要症狀是劇烈疼痛，疼痛性質具有下列特點：
9.1.1 （1）自發性陣發性痛
在未受到任何外界刺激的情況下，突然發生劇烈的自發性尖銳疼痛，疼痛可分爲持續過程和緩解過程，即所謂的陣發性發作或陣發性加重。在炎症的早期，疼痛持續的時間較短，而緩解的時間較長，可能在1天之內發作二三次，每次持續數分鐘。到炎症晚期，則疼痛的持續時間延長，可持續數小時甚至1整天。而緩解時間縮短或根本就沒有疼痛間歇期。炎症牙髓出現化膿時，患者可主訴患牙有搏動性跳痛。
9.1.2 （2）夜間痛
疼痛往往在夜間發作，或夜間疼痛較白天劇烈。患者常因牙痛而難以入眠，或從睡眠中痛醒。
9.1.3 （3）溫度刺激加劇疼痛
冷、熱刺激可激發患牙的劇烈疼痛。若患牙正處於疼痛發作期內，溫度刺激可使疼痛更爲加劇。如果牙髓已有化膿或部分壞死，則患牙可表現爲所謂的“熱痛冷緩解”。這可能是因爲牙髓的病變產物中有氣體，受熱後使其膨脹，致使髓腔內壓力進一步增高，遂產生劇痛。反之，冷空氣或涼水可使氣體體積收縮，減小壓力而緩解疼痛。臨牀上常見到患者攜帶涼水瓶就診，隨時含漱冷水進行暫時止痛。
9.1.4 （4）疼痛不能自行定位
疼痛發作時，患者大多不能明確指出患牙。疼痛呈放散性或牽涉性，常常是沿三叉神經第2支或第3支分佈區域放射至患牙同側的上、下頜牙或頭、顳、面部。但這種放散痛絕不會放散到患牙的對側區域。
9.2 體徵
（1）患牙可查及極近髓腔的深齲或其他牙體硬組織疾患，有時也可見牙冠有充填體存在，或可查到患牙有深牙周袋。
（2）探診常可引起劇烈疼痛。有時可探及微小穿髓孔，並可見有少許膿血自穿髓孔流出。
（3）溫度測驗時，患牙的反應極其敏感或表現爲激發痛。刺激去除後，疼痛症狀要持續一段時間。也可表現爲熱測激發痛，冷測則緩解。進行牙髓活力電測驗時，患牙的牙髓若處於早期炎症階段，其反應性增強；若處於晚期炎症，則表現爲遲鈍。
（4）牙髓的炎症處於早期階段時，患牙對叩診無明顯不適；處於晚期炎症的患牙，因牙髓炎症的外圍區已波及根尖部的牙周膜，因此可出現垂直方向的輕度叩痛。
12 鑑別診斷
急性牙髓炎的主要症狀爲劇烈的牙痛。因此，在臨牀上遇到因牙痛主訴就診的患者，應注意與那些可引起牙痛症狀的其他疾病進行鑑別。
12.1 三叉神經痛
三叉神經痛的發作一般有疼痛“扳機點”，患者每觸及該點即誘發疼痛。患者在訴說病史時，往往忽略此點，應特別加以詳細詢問。再者三叉神經痛很少在夜間發作，且冷、熱溫度刺激並不引發疼痛。
12.2 齦乳頭炎
齦乳頭炎也可出現劇烈的自發性疼痛，但疼痛性質爲持續性脹痛，對溫度測驗的反應爲敏感，一般不會導致激發痛，患者對疼痛多可定位。檢查時可發現患者所指示的部位齦乳頭有充血、水腫現象，觸痛極爲明顯。患處兩鄰牙間可見有食物嵌塞的痕跡或可問及食物嵌塞史。一般不能查及可引起牙髓炎的牙體硬組織損害及其他疾患。
12.3 急性上頜竇炎
患有急性上頜竇炎時，患側的上頜後牙可出現類似牙髓炎的疼痛症狀。這是因爲上頜後牙根尖區的解剖部位恰與上頜竇底相鄰接，且分佈於該區域牙髓的神經是先經過上頜竇側壁或竇底後再進入根尖孔內的。因此，上頜竇內的急性炎症可牽涉到相應上頜後牙的牙髓神經而引發“牙痛”，此時疼痛也可放散至頭面部而易被誤診。但通過仔細檢查，可發現在急性上頜竇炎時所出現的疼痛爲持續性脹痛，患側的上頜前磨牙和磨牙可同時受累而致二三顆牙均有叩痛，但無引起牙髓炎的牙體組織疾患。上頜竇前壁可出現壓痛，同時，患者還可能伴有頭痛、鼻塞、膿涕等上呼吸道感染的症狀。