4 別名
頂枕部經胼胝體入路第三腦室和松果體區腫瘤手術；Brunner-Dandy手術
7 概述
經胼胝體後部入路是松果體區腫瘤切除最先使用的手術方法。Brunner 1913年應用枕部骨瓣，切開胼胝體後部進入松果體區，切除1例松果體瘤。Dandy 1921年改爲頂部骨瓣，切開大腦鐮的下部，再切開胼胝體後部進入松果體區，切除了3例松果體瘤。因此，經胼胝體後部入路的手術方法又稱爲Brunner-Dandy手術。Trescher和Ford（1937），Horrax（1950）等許多作者相繼報道了此法的手術經驗。我國塗通今等1963年採用越過中線的頂部骨瓣,牽開上矢狀竇，使這一入路更加寬敞。柴萬興1964年報道經此入路切除第三腦室後部和松果體區腫瘤共10例，手術死亡3例。對此入路至今許多學者仍在使用。本入路的優點是不損傷大腦半球，故無術後癲癇發生。不足之處是手術部位深，顯露差，有損傷周圍重要結構和其上方大腦內或大腦大靜脈的危險。顯微外科應用於腦深部腫瘤切除後，手術的損傷性減小，治療效果也明顯提高，故仍爲此區腫瘤切除的手術入路之一（圖4.3.1.11.6-1，4.3.1.11.6-2）。
9 禁忌症
1.大腦交叉優勢（crossed cerebral dominance）即左半球語言優勢的左利病人和右半球語言優勢的右利病人不適於胼胝體入路，因術後易產生語言障礙和（或）書寫困難。
2.對放療敏感的生殖細胞瘤（germino-ma），手術切除不作首選。
3.已有種植性腫瘤者不宜手術。
12 手術步驟
12.1 1.頭皮切口
右側頂枕部皮瓣切口，前至中央後回，內側達矢狀中線，向後到枕葉前部。塗通今等爲了擴大手術顯露，採用越中線的骨瓣，因此，頭皮切口亦越中線到對側。皮瓣遊離後翻向右側顳部。
12.2 2.骨瓣開顱
右側頂部骨瓣做4～5個鑽孔，內側鑽孔位於矢狀竇旁，外側鑽孔距中線6～7cm，骨瓣連骨膜翻向顳側,骨窗上緣仍需以咬骨鉗切除一些骨質以顯露出矢狀竇的邊緣（圖4.3.1.11.6-3A、B）。塗通今等應用的跨中線骨瓣共做6個鑽孔，其中2個在對側，此法通過牽開矢狀竇可獲得較大的顯露。缺點是翻開骨瓣時失血較多，需要迅速覆蓋海綿以制止出血。
12.3 3.硬腦膜切開
與骨瓣相反的方向瓣狀切開硬腦膜，以縫線將其向矢狀竇側牽開。在接近矢狀竇處橋靜脈常與硬腦膜粘連，或過早地進入硬腦膜內走行一段再注入竇內，需仔細剝離或將其潛行的硬腦膜段保留在橋靜脈上，避免撕斷橋靜脈。要分清中央靜脈（Rolandic vein）和其他橋靜脈，沿中央溝迴流到上矢狀竇的中央靜脈較粗大，不可損傷或切斷，應以棉片覆蓋妥善保護，腦壓板不可貼近牽拉。一旦此靜脈受損，將產生偏癱。恢復多不完全。頂葉其他注入竇內的小的橋靜脈阻礙手術入路時可以切斷，而較大的橋靜脈如非手術需要應予以保留。
12.4 4.胼胝體切開
用腦壓板沿矢狀竇旁和大腦鐮右側進入大腦縱裂，將頂葉內側面向外牽開。在頂葉內側面與大腦鐮之間的相連血管亦需電凝後切斷，繼續深入即可到達胼胝體的體後部和壓部，較大的腫瘤常使胼胝體後部變薄。在切開胼胝體之前，有些作者主張電凝下矢狀竇和切開大腦鐮的下半以擴大術野的顯露。改用蛇形固定牽開器，將兩側頂葉內側面分別向外牽開，此後的操作最好在手術顯微鏡下進行。以雙極電凝處理胼胝體後部表面越過中線的血管。而胼胝體本身血管很少，應用顯微剝離器在正中線縱行切開胼胝體3～4cm，變薄的胼胝體後部較易被切通，旋即進入第三腦室頂部，較大腫瘤即可顯露出來（圖4.3.1.11.6-4）。
12.5 5.腫瘤切除
仔細分清腫瘤與其上方的大腦內靜脈和大腦大靜脈的解剖關係，將左右大腦內靜脈分別從瘤表面向外剝離,並以帶尾線的小棉片將靜脈保護好。鈴木主張將兩側大腦內靜脈一同牽向對側，認爲有利於顯露腫瘤。
在切開腫瘤前，以雙極電凝處理瘤表面血管，如爲囊腫性腫瘤可抽吸囊液縮小瘤體，以帶尾線棉片置於腫瘤和周圍結構之間，繼續擴大遊離範圍。然後切開腫瘤行腫瘤內容切除，或良性腫瘤行囊內分塊切除，操作方法同前。根據腫瘤的性質和與周圍組織粘連的輕重，行腫瘤全切除、次全切除或部分切除。腫瘤切除後，仔細檢查瘤牀有無出血，以低功率雙極電凝止血。將第三腦室內血塊清除乾淨，以大量生理鹽水反覆沖洗，注意中腦導水管上口的通暢情況，腦室內充以生理鹽水。
12.6 6.關顱
12.7 7.腦室引流
右額部另做鑽孔，經前角行腦室持續引流。
13 術中注意要點
13.1 1.注意保留中央靜脈
不管在翻開硬腦膜到矢狀竇旁時，還是向外牽開頂葉內面顯露胼胝體，均需特別注意保護好此重要靜脈。
13.2 2.防止大腦內和大腦大靜脈損傷
當切開胼胝體後，即應看清左右大腦內靜脈和大腦大靜脈與腫瘤的解剖關係，最好在手術顯微鏡下剝離出兩側的大腦內靜脈，用棉片保護好，各向外側牽開。在左右兩大腦內靜脈之間遊離和切除腫瘤，切不可在腫瘤出血、術野不清的情況下切除瘤組織，以免誤傷大腦內靜脈。有時爲了切除腫瘤，在不得已時，一側大腦內靜脈可以切斷，但大腦大靜脈則不能損傷或切斷，否則將導致病人死亡或呈植物狀態。