7 概述
股骨遠端骨折切開復位術用於下肢骨折與脫位的手術。肢體延長術只是矯正肢體不等長的一種常用方法，而健側短縮和骨骺阻滯術也是實現肢體均衡的有效方法，然而後者不易被普遍接受。因此，本章着重介紹肢體延長術。 兒童由於各種原因，如先天性脛骨假關節、先天性肢體短縮，以及由於感染、外傷所致的肢體短縮畸形（圖12.42.3-0-1～12.42.3-0-3），均可採用肢體延長的方法，解決肢體短縮畸形。Codivilla（1905）提出股骨斜形截骨延長法，Putti（1992）在截骨上下端橫穿一根克氏針牽引延長，Abbott（1928）改進了Putti氏骨牽引方法，即在骨折上下兩端各穿入兩根克氏針進行固定牽引，從而增強了牽引的拉力，防止了鋼針滑脫，並提高了骨延長的效果，該作者又在1927年提出了脛骨延長術。Bost（1956）採用斜形截骨和髓內針固定。Westin（1967）在截骨缺損區，採用骨膜包裹覆蓋法達到延長的目的。目前在Abbott提出脛骨延長術基礎上發展了許多改進方法，如經皮橫穿脛骨上下端進針法，經皮骨鑽孔、閉合折斷脛骨，腓骨截骨和脛腓下關節融合術，防止踝關節外翻畸形等。Anderson（1952）認爲這種方法具有軟組織損傷輕、保留骨膜、促進局部骨組織生長的優點。肢體延長術包括骨骼、肌肉、神經及血管等組織的延長和再生。在肢體延長過程中涉及問題較多，此處着重討論下肢骨延長的問題。
1.根據影響肢體短縮的原因以及骨骼生長發育情況，選擇骨延長的最佳時機。正常兒童在生長發育階段，下肢骨生長發育停止時間，男孩爲16歲，女孩爲14歲。Colemen（1967）認爲兒童8～12歲爲骨延長的最佳時間段。20歲以後由於骨癒合變慢，因此做骨延長時要慎重考慮。
2.根據下肢長管狀骨生長速度，選擇骨延長的部位。正常兒童從4歲到生長發育停止，下肢股骨平均每年增長2cm，脛骨每年平均增長1.6cm，Dighy觀察表明：股骨生長中的70%來自股骨下端，30%來自股骨近端；脛骨生長的65%來自脛骨近端，35%來自脛骨遠端。因此，股骨延長術主要選擇在股骨中下段進行，而脛骨延長時主要選擇在脛骨中上段進行。雖然股骨延長或脛骨延長均能矯正肢體不等長，但原則上，以大腿短縮爲主者，應進行股骨延長術；反之，以小腿短縮爲主者，則選擇脛骨延長術。
3.骨延長時長度的計算方法 爲了能夠實現骨延長的預期效果，對兒童生長發育期需要做全面考慮，在骨延長時年齡是一主要因素，須攝腕關節X線片，測定兒童的骨齡。骨延長度＝[脛骨短縮長度＋（男15.5/女14.5－手術時年齡）×0.1]cm。15.5與14.5分別爲男孩和女孩下肢停止生長時的平均年齡。
4.目前常用的肢體延長方法 根據延長速度，可分爲股骨一次延長和逐日延長。前者因所延長的長度有限，併發症較多，如血管神經損傷、骨癒合時間長，甚至不癒合等，已較少採用。目前多采用逐日延長，逐日延長的方法較多，主要區別在於截骨部位和使用的外固定器械（延長器）不同。例如Wagner採取骨幹截骨延長和懸臂式延長器，當達到所需長度後，需要自體骨植入和內固定；DeBastiani選擇幹骺端截骨，使用單臂外固定器固定，骨痂形成後，再逐日延長；Ilizarov則採用環形延長-加壓系統，進行骺板延長和幹骺端截骨延長，同樣不需要植骨和內固定。
局部解剖見示意圖（圖12.42.3-2A、B）。
10 手術步驟
10.1 1.切口與顯露
自股骨下端外側向下做一縱形切口，長7～10cm，切開深筋膜、髂脛束和股外側肌，分離股外側肌和股中間肌間隙，並向兩側牽開，行骨膜下剝離顯露股骨下端骨折部位。但不要切開髕上囊。如果是股骨內、外髁骨折，則須切開膝關節囊，顯露骨折部位（圖12.42.3-3）。
10.2 2.骨折復位與內固定
直視下將骨折復位。股骨下端骨折，同時有股骨內、外髁骨折時，首先將股骨內、外髁骨折復位，可用9cm或11cm長螺絲釘從外髁進入，經骨折線擰入到內髁，使股骨髁間骨折變爲股骨髁上骨折，然後用4～6孔鋼板螺絲釘固定（圖12.42.3-4）。
10.3 3.單純股骨內髁或外髁骨折的處理
如果系單純股骨內髁或外髁骨折，即Salter-HarrisⅢ型和Ⅳ型骨骺損傷，可直接用1～2枚螺絲釘經骨折線，橫行或斜行固定，但要避免螺絲釘進入骺板（圖12.42.3-5A、B）。
