3 概述
膽石性腸梗阻是由膽結石進入膽道後引起腸道堵塞所致的腸梗阻，1654年由Bartholin首先報道。本病臨牀罕見，起病隱匿，病程初期爲部分性梗阻，症狀較輕，表現爲陣發性腹部絞痛，伴有噁心嘔吐，隨結石下降，梗阻平面降低，症狀亦隨病程進展而有所變化，如肛門停止排氣排便，腹脹進行性加重，腹部壓痛、板狀腹，少數病人出現黃疸和消化道出血等。因起病隱匿且X線檢查並非每個病人都有典型表現，所以只有10%～75%的病人在術前獲得診斷。一旦確診，應儘早手術，解除梗阻。
9 流行病學
膽石性腸梗阻臨牀上少見。國外統計資料表明，在每100萬住院病人中，膽石性腸梗阻有30～35人，在機械性腸梗阻中佔1%～4%。在膽石症病人中，併發本病者 0.3%～0.5%。在國內罕見，多爲個案報道，筆者統計建國以來文獻資料共60餘例。本病的病死率爲8%～30%。Robert報道45例並複習文獻中158例，發現68歲以上病死率高達42%，而68歲以下者僅爲14%。結石可通過膽腸內瘻、膽總管壺腹或膽腸吻合口進入腸道，漏入腸內膽石與發病之比約6∶1。女性多見，男女之比爲1∶3～1∶16。
10 病因
導致膽石性腸梗阻的原因是巨大的膽石進入腸道，能引起腸腔堵塞梗阻的結石直徑一般在2.5cm以上，Turner報道1例直徑達17.7cm。
10.1 膽道與胃腸道之間存在異常通道
膽道與胃腸道之間存在異常通道是膽石性腸梗阻的病理基礎，常見的膽道-胃腸道的異常通道有：膽總管-十二指腸內瘻、膽囊-十二指腸內瘻、膽囊-結腸瘻、膽囊-胃瘻、膽總管-十二指腸瘻等，其中膽囊-十二指腸瘻約佔3/4。胡國斌等者曾收治1例肝膽管結石病人，發現其左肝管與胃之間存在一巨大內瘻口，結石可以通過瘻口進入腸道。
10.2 醫源性因素
如肝膽管結石行膽腸內引流術後。內引流的目的是重建通暢的膽汁引流，其實質則相當於人工形成的膽腸內瘻，以利於結石通過。湖南省人民醫院曾報道1例接受肝膽管盆式內引流術後併發膽石性腸梗阻。
11 發病機制
引起梗阻的膽石大多數僅爲1枚，但3%～15%的病人爲多枚。膽石性梗阻可發生於腸道的任何部位，但最易發生迴腸末端，佔58%～85%。巨大膽石進入腸腔先堵塞於腸腔較大的近端，隨結石不斷下降，梗阻平面逐漸下降。結石可壓迫腸壁，使其缺血、腸壁滲出增加，近端擴張的腸袢內可積聚過多液體。繼而缺血的腸壁壞死、穿孔，腸內物漏出腸腔進入腹腔，形成瀰漫性腹膜炎。
12 膽石性腸梗阻的臨牀表現
臨牀表現爲急性或慢性、高位或低位、部分性或完全性腸梗阻，其症狀和體徵與其他原因所引起的機械性腸梗阻相似。病程初期爲部分性梗阻，症狀較輕，表現爲陣發性腹部絞痛，伴有噁心嘔吐，這是膽石堵塞內腔較大的近端腸管，刺激腸道產生強烈的腸蠕動所致。隨結石下降，梗阻平面降低，症狀亦隨病程進展而有所變化，如肛門停止排氣排便，腹脹進行性加重，腹部壓痛、板狀腹，少數病人出現黃疸和消化道出血等。症狀與體徵隨病程進展而變化是本病的特徵性表現。
14 檢查
腹部X線檢查可有4個特徵：①腸梗阻，由於結石大部分不大且圓滑，在腸道可逐漸下移，故梗阻多爲不完全性，並梗阻點多改變，但小腸低位，迴盲瓣口常爲梗阻點（圖1A）。梗阻多在小腸，結腸梗阻不同文獻只有2%～8%。②膽囊、膽管內積氣，以膽管積氣較多，可爲一粗管狀，也可有小分支，由於梗阻前多有膽管梗阻，故膽管較正常粗大，通常較Oddi括約肌鬆弛、膽道蛔蟲帶入的氣體或其他原因與腸道瘻管、膽系-胃腸吻合等引起的膽管積氣顯得更粗大，以資鑑別。③腸內膽石，約50%的膽石可在X線下顯影，有的顯影較淡，所以膽石性腸梗阻約半數只有腸梗阻和膽系積氣表現而未見膽石（圖1B）。④鋇餐或鋇灌腸檢查見鋇劑進入膽道或直接襯托出膽道的結石影。
