5 概述
前臂發生缺血性肌攣縮後，由於缺血的範圍、程度各有差異，肌攣縮的表現亦有不同。較輕者手指有一定的伸屈活動、重者傷肢完全喪失活動功能。損傷的程度不同，所採取的治療方法也不同，其療效亦有顯著的差異。在攣縮的早期，可用支架維持手及前臂於功能位，同時進行功能鍛鍊以預防或減少畸形的發生。一般需經6個月至1年的觀察治療，此時攣縮畸形已趨穩定，可視受累肌肉及神經的恢復情況。制定晚期治療方案。尤其在兒童，以1年觀察期爲宜。嚴重的前臂缺血性攣縮，目前治療仍十分困難，已有的手術方法有：肌肉鬆解術、肌腱延長術、肌腱移植術、肌腱固定術、骨縮短術、骨切除術、骨間膜切除術、腕關節固定術、掌骨間固定術、瘢痕切除術、帶蒂神經移植術、帶血管、神經肌肉移植術及遊離肌肉、皮瓣移植術等。骨縮短術只有在前臂有骨折畸形癒合、糾正畸形的同時作適當縮短，因爲它沒有從根本上解決攣縮的問題。隨着骨縮短，伸肌有相應的鬆弛，而屈肌攣縮並未解決，所以，目前已極少使用。Pag（1923）提出的屈肌起點移滑手術，藉以鬆弛腕及手指的屈肌腱，但手術複雜，易傷及神經及血管，療效也不佳，故很少採用。Parkes、Seddon及我國方先之教授等大多數學者主張用有肌力的腕伸肌、肱橈肌、指淺屈肌肌腱轉移和切除壞死瘢痕肌肉的同時行肌肉或肌皮瓣移植來重建前臂肢體的功能。
手術相關解剖見下圖（圖3.9.2.4.2.1-1～3.9.2.4.2.1-3）。
7 禁忌症
嚴重的前臂缺血性攣縮，伸屈肌均有受累，經觀察1年後肌力仍在Ⅲ級以下者。
10 手術步驟
1.切口 在前臂掌側中線做一縱行切口，從肘部開始，向遠側延伸至腕上方（圖3.9.2.4.2.1-4）。
2.遊離皮瓣 由於缺血後皮下組織較少，彈性差，深筋膜常與肌肉組織廣泛粘連，應仔細向兩側將皮瓣遊離，並用切口牽開器將其拉開，以顯露深層組織。
3.顯露肘部正中神經 正中神經在肘部位於肱二頭肌腱內側，給予顯露後，可應用電刺激器刺激正中神經，以便隨時觀察前臂肌肉的收縮性，準確地指導手術全過程中切除完全壞死的肌肉組織，最大限度地保留尚存有收縮力的肌組織，以便進行合理的功能重建。
4.探查肌肉及切除壞死區 首先探查屈指淺肌，若全部壞死或蒼白和纖維化，刺激正中神經亦不收縮或收縮甚微時，應給予全部切除。但多數病例屈指淺肌缺血較輕，雖有攣縮，但仍有一定的收縮力、應予保留，可在近腕部做肌腱延長，或留做移植。如淺肌已切除，可觀察深肌。淺肌若被保留，可在遠側於橈側屈腕肌和屈指淺肌之間顯露深肌。若指深屈肌和拇長屈肌已全部壞死，應從肌腱與肌肉連接處將整塊肌肉切除。此時，深、淺屈肌均已被鬆解，攣縮的腕關節及手指即可伸直。
5.探查正中和尺神經 首先在腕部分出正中神經，然後仔細向近側解剖，特別在前臂近段要注意保護進入到尚有一定收縮力的肌肉中的神經分支。切斷已纖維化的旋前圓肌與指淺屈肌，鬆解其下的正中神經。如正中神經粗細正常，電刺激亦有一定功能，應將其從周圍的瘢痕組織中鬆解出來，並縱行切開瘢痕化的神經外膜，進行神經鬆解減壓。如正中神經已變硬、變細，直徑爲正常的1/2～1/4，並呈暗紅色，已完全沒有功能時，應將壞死的一段切除，然後進行神經重新吻合或行自體神經移植修復。同時對尺神經進行探查。一般尺神經損傷要比正中神經輕。如神經表面瘢痕硬度、形態近於正常，應予保留。
6.功能重建 將嚴重缺血壞死的部分肌肉、神經切除後，手部將出現不同程度的功能障礙，這時需根據保留的肌肉、神經功能狀況，利用尚存有一定功能的肌肉、神經來儘可能修復手部最重要的肌肉和神經，以最大限度地恢復手部的最重要和最基本功能。
從目前來看，肌肉功能重建的方法可歸納爲：①“淺”（＋）＋“深”（－）：“淺”從遠端切斷，“深”從近端切斷，“淺”轉移至“深”。②“淺”（＋）＋“深”（＋）：“淺”從遠端切斷，“深”延長，“淺”加強“深”。③“淺”（－）＋“深”（＋）：“淺”切除，“深”延長。④“淺”（－）＋“深”（－）：“淺”切除，“深”從近端切斷，“深”肌腱轉移至“深”，背闊肌皮瓣轉移或遊離肌皮瓣移植。
注：[（＋）有足夠動力，（－）無動力。“淺”－淺層肌肉。包括橈尺側屈腕肌、掌長肌、指淺屈肌；“深”－深層肌肉。包括拇長屈肌、指深屈肌。]
7.如果手術僅切除已攣縮的指深屈肌腱和拇長屈肌，而指淺屈肌和掌長肌尚好時，可將指深屈肌腱於近肌腹處切斷，指淺屈肌腱和掌長肌於近腕部切斷，然後將指淺屈肌腱近端與指深屈肌腱遠端行編織縫合，使指深、淺屈肌腱交叉延長，並將掌長肌腱近端與拇長屈肌腱遠端縫合，以重建拇屈肌功能（圖3.9.2.4.2.1-5）。
8.如指深、淺屈肌及掌長肌與拇長屈肌均殘留部分肌力時，可將指淺屈肌及掌長肌於近腕部切斷，然後將指深屈肌及拇長屈肌行適當延長，再將切斷的指淺屈肌縫於指深屈肌，掌長肌縫於拇長屈肌，以加強指深屈肌和拇長屈肌（圖3.9.2.4.2.1-6）。
9.如指深淺屈肌與拇長屈肌均已壞死切除，而腕屈肌及掌長肌較好時，可利用腕屈肌移位替代指屈肌的作用，掌長肌替代拇長屈肌作用。即將橈側腕屈肌與掌長肌腱於近腕部切斷，然後將橈側腕屈肌腱近端與指深屈肌腱遠端縫合，掌長肌腱近端與拇長屈肌腱遠端縫合（圖3.9.2.4.2.1-7）。
10.如指淺屈肌已壞死切除，而指深屈肌與拇長屈肌尚好時，則行指深屈肌與拇長屈肌延長即可（圖3.9.2.4.2.1-8）。
11.如屈肌羣均已完全喪失功能時，可將橈側腕長伸肌從第2掌骨基底部背面止點處切斷，然後從近端抽出，繞過橈骨橈側經皮下隧道，至掌側與拇長屈肌遠端縫合。尺側腕伸肌腱轉移至掌側與2～5指的指深屈肌腱遠端縫合。若腕伸肌均用於恢復屈指功能，而腕關節穩定性喪失時，則需同時行腕關節融合術。