7 概述
髂骨延長術是Salter骨盆截骨術的一種改良手術,其特點是在髖臼上方截斷髂骨後不僅撐開其前部,同時要撐開其後部,使之呈內低外高的梯形間隙,在被撐開延長的髂骨間隙內植入相應的梯形骨塊。在髂骨截骨撐開延長時,以對側骶髂關節或恥骨聯合爲軸心,髖臼向下向內旋轉將減少髖臼傾斜度,增加CE角,結果增加股骨頭覆蓋面積和股骨頭隨同向下與內移,達到既穩定髖關節,又增加下肢長度的治療效果。髂骨延長術是一次性延長,一般可達3cm左右。術後步態的改善情況除與下肢直接增加的長度有關,還與股骨頭內移,站立時患肢外展和對側半骨盆向外上抬升,使患肢相對長度增加有關。髂骨延長將增加髖關節外展肌的肌力,這有利於步態的改善。手術相關解剖見下圖(圖3.25.7.6-1,3.25.7.6-2)。
12 手術步驟
12.1 1.切口
沿髂嵴中點向下做長12~15cm切口(圖3.25.7.6-3)。
12.2 2.顯露
在縫匠肌和闊筋膜張肌之間切開闊筋膜,注意保護股外側皮神經。在附着點切斷縫匠肌和股直肌直頭並向下翻轉。骨膜下顯露髖臼上部的有翼內、外板,後至坐骨大切跡。從髂骨內外側各放彎形牽開器,二者在坐骨大切跡處相觸(圖3.25.7.6-4)。
12.3 3.截骨
用彎鉗繞過坐骨大切跡導入線鋸,在髂前上、下棘之間將髂骨鋸斷。一般在同側髂前上棘後方切取8cm×3cm全厚髂骨塊。同側髂骨發育不良則取健側(圖3.25.7.6-5,3.25.7.6-6)。
12.4 4.延長
髂骨截斷後將撐開器插置於斷面中後部,術者逐步撐開截骨間隙直至達到所需長度,助手同時牽引下肢,使下髂骨段向內向下移位,形成內窄外寬的梯形延長間隙(圖3.25.7.6-7)。
12.5 5.植骨與內固定
將骨塊剪成1塊長3cm和1塊5cm的骨塊,短的骨塊植入內側,長的骨塊植於外側間隙。注意植骨塊須修制成與梯形間隙相適應的大小。移去撐開器後,用四孔鋼板螺絲釘固定(圖3.25.7.6-8)。
12.6 6.縫合切口
13 術中注意要點
1.自髂骨內側後下部進行骨膜下剝離和顯露坐骨大切跡時,注意勿損傷後方的臀上動脈和坐骨神經。截骨時保護好線鋸周圍的軟組織。
2.嚴格控制延長度,切忌過多延長,以防發生骶髂關節下部分離和神經損傷。如伴有髂腰肌攣縮,則須同時做髂腰肌鬆解術。
3.植骨塊固定要牢穩可靠,用克氏針固定易發生植骨塊壓縮。鋼板螺絲釘固定比較可靠,支撐穩定,可防止骨塊移位及受過大壓力。爲保持下肢有效延長度,應注意固定方法的選擇。
14 術後處理
1.爲搬動病人大、小便應防止植骨塊變位,術後宜用石膏託暫時固定。2周後拆線時去除石膏託,在牀上練習下肢關節屈伸活動。
2.術後4~6周扶雙柺下地,在不負重的情況下練習髖關節與膝關節功能。
3.植骨塊完全癒合一般約需3個月,X線片證實骨性癒合後開始棄拐負重行走。
15 併發症
15.1 1.局部血腫與切口感染
髂骨血供豐富,截骨延長後易形成血腫.引流不暢可導致感染。手術結束時最好放置負壓引流和加壓包紮。
15.2 2.骶髂關節損傷
撐開截骨間隙延長時,同側上髂骨段向外上旋轉可造成骶髂關節下部分離,主要是由於過度延長造成,但15歲以下和25歲以上者亦易發生。因此,應注意嚴格控制延長長度和年齡的選擇。
15.3 3.神經損傷
撐開間隙過大易造成神經損傷。Millis(1979)報道1例延長3.5cm,術後發生坐骨神經麻痹,後經再次手術將延長度減少至2.5cm後使得恢復。合併有髂腰肌攣縮者作髂骨延長可導致股神經損傷。
15.4 4.延長度回縮
主要是由於植骨塊固定不堅固和過早負重所致。爲防止術後植骨塊被壓縮,除應選擇較厚實的骨塊置於承受壓力大的梯形骨間隙後部,還必須將髂骨植骨塊堅固固定和避免過早負重。