4 別名
改良Mckay手術；modified mckay procedure
7 概述
後內和後外側鬆解術用於先天性馬蹄內翻足的手術治療。Mckay於1982年根據對102足手術時的病理解剖觀察，提出患足的距跟關節在3個平面上均有旋轉的概念，並報道由他設計的後、內、外側鬆解術，且獲得優良療效。他觀察到先天性馬蹄內翻足的距跟關節在3個平面上均有畸形，即矢狀面的足下垂，冠狀面的跟骨內翻，距跟關節水平面的內旋。由於水平方向的內旋，使跟骨的前部滑向距骨頭、頸的下方，而跟骨後結節則向外移至外踝處，跟骨於冠狀面同時發生內翻。這種跟骨後部向腓骨的移動接觸，是距跟關節水平方向的內旋所致，不是因爲足的下垂或跟骨內翻、脛骨內旋等所引起，外觀上可見腓骨向後移位。
傳統的後內側鬆解術只注意了足下垂、內翻和前足內收畸形的矯正，而忽視了水平面上的距跟關節及全足的內旋，因此，術後常遺留畸形。Mckay手術注意矯正跟距關節水平面的內旋畸形，完全鬆解距跟關節及其有關組織，並以骨間韌帶爲軸心，將距跟關節於水平方向外旋，使足底的縱軸與大腿縱軸（俯臥位，屈膝90°）交角呈+10°以及內、外踝聯線與足底縱軸線交角呈85°～90°的正常關係。
後內和後外側鬆解術的優點在於不但矯正了足的下垂、內翻、前足內收畸形，而且注意矯正了距跟關節水平面的內旋畸形。術後外觀、步態好，無內“八”字足畸形。Mckay報道102足，優良率爲80%。手術相關解剖見下圖（圖3.19.1.3-1～3.19.1.3-3）。
8 適應症
後內和後外側鬆解術適用於：
2.行走時足揹着地，足跟內翻。
3.腓骨向後移位，即內、外踝聯線與足底第2趾至足跟尖端聯線構成之夾角＜76°（正常應爲85°～90°）。
4.畸形經矯治後步態呈內“八”字形。
5.手術年齡1～4歲效果最好，最高可達8歲。
9 禁忌症
1.“平頂距”（flat-top talus）或因長期石膏固定致踝關節前方關節囊攣縮引起踝關節蹠屈嚴重受限者。
2.“搖椅底足”（rocker-bottom deformity）和嚴重扁平足。
10 術前準備
與早期矯正畸形、建立肌力平衡手術相同。
12 手術步驟
12.1 1.切口
於足後內、後外做一U形橫切口（cineinnati切口）。從第1蹠骨底開始，經內踝尖下方，繞跟骨後上方，再經外踝尖下方，向前至足外側的跟骰關節（圖3.19.1.3-4）。由於病人俯臥位，此種橫切口可使後側及內、外側的鬆解較易進行，整個術野清楚。
12.2 2.後側鬆解
於切口後側稍外處保留小隱靜脈及腓腸神經，切開皮下組織後，分離跟腱上、下方，於冠狀面將跟腱做Z形延長，並顯露跟距和距下關節的後關節囊，橫形切開，切斷距腓韌帶（圖3.19.1.3-5）。
12.3 3.外側鬆解
於外側切開增厚的腓骨上支持韌帶、跟腓韌帶及後側距跟韌帶，分離鬆解腓骨肌腱鞘（這些韌帶及組織緊緊地將跟骨拉向外踝），將該腱鞘提起，顯露外側距跟韌帶及外側距跟關節囊，將其切開（圖3.19.1.3-6）。對僵硬型馬蹄內翻足，還需同時於跟骨處分離趾短伸肌肌腱、背側跟骰韌帶及骰舟韌帶等，使跟骨的前部能向外側移動。
12.4 4.內側鬆解
切開分裂韌帶，顯露及仔細分離脛後神經血管束，並沿此神經血管束向下分離至足蹠側，於跟骨結節處切斷趾短屈肌的起點。因脛後肌攣縮，肌腱緊張，妨礙舟骨向前、向外復位，故於內踝後上方將脛後肌腱腱鞘切開。Z形延長脛後肌腱，以脛後肌肌腱的遠側斷端爲指引，沿此繼續向下分離至舟狀骨及距舟關節周圍（圖3.19.1.3-7）。切斷三角韌帶、背側距舟韌帶及蹠側跟舟韌帶（彈簧韌帶），切開距舟關節囊的內、下、上及外側，在跟骨前端內側切斷叉狀韌帶，此韌帶往往增厚，將跟骨、舟骨及骰骨緊緊拉在一起，切斷韌帶及切開內側距跟關節囊後，即能矯正跟骨水平方向的內旋（圖3.19.1.3-8）。
12.5 5.矯正患足在3個平面的旋轉畸形及穿針固定
切開距跟後關節囊後，妨礙足下垂矯正的尚有後側距腓韌帶、後側脛腓韌帶、深層三角韌帶、攣縮的屈
長肌及屈趾長肌肌腱等。當足下垂不能矯正時，可將後側距腓韌帶切開，但不要將所有上述的韌帶切開，以免術後踝關節不穩定。屈
長肌腱及屈趾長肌腱往往亦需要延長。矯正跟骨的內翻時，可見距跟關節的內側呈書本樣張開。
前足內收的矯正需將舟骨推回至距骨頭的前面，並使距骨頸及楔狀骨恢復正常位置。此時於距骨的後方穿一克氏針，向前通過距骨頭中部穿至距舟關節及楔狀骨，於前足第1蹠骨內側第1、2趾之間穿出皮膚。穿針時需將前足維持在矯正位置，將穿出皮膚的針往外緩慢退出少許直至尾端埋入距骨體內。
至此，足的下垂、跟骨內翻及前足內收可得到矯正，但尚需矯正至關重要的距跟關節水平面內旋畸形。沿水平方向將跟骨向外旋轉，在旋轉過程中，有時在距跟關節的後方，可見距骨的後內側向蹠側突出，妨礙跟骨的旋轉，此時可將其突出部分切除。然後檢查內、外踝聯線與足底縱軸線交角，如呈85°～90°，則可認爲水平向的內旋已得到矯正。1歲以上兒童，有的距跟骨間韌帶變寬、變厚而妨礙距跟關節水平面內旋的矯正，必要時亦需切斷此骨間韌帶，以利糾正其水平方向的內旋畸形。確認水平方向內旋得到矯正後，於跟骨下方向上穿2根克氏針至距骨內固定（勿穿入踝關節），以維持水平方向的矯正位置（圖3.19.1.3-9）。
12.6 6.縫合
長屈肌、趾長屈肌），分層縫合傷口。13 術中注意要點
1.馬蹄畸形較重的病人，畸形矯正後，橫切口的後內側皮膚往往不足，切口閉合困難，術中不可在皮膚張力很大情況下勉強縫合，否則切口皮膚將發生壞死或裂開。若馬蹄畸形不太嚴重，可縫合皮膚，置患足於輕度下垂位，待以後負重行走和傷口癒合後手法矯正，可望完全糾正。若馬蹄畸形嚴重，可將切口的內側向前向足背做弧形延長，但不與外側切口相連，皮下分離皮瓣，並轉向切口的後、內側覆蓋切口。
15 併發症
15.1 1.皮膚壞死
多發生於矯正較嚴重馬蹄內翻畸形時，因皮膚張力很大勉強縫合皮膚引起。預防措施已在手術注意要點中敘述。
15.2 2.關節強直
發生原因爲：①手術操作粗糙，損傷關節軟骨面；②止血不徹底發生粘連；③創傷大、瘢痕形成多；④傷口感染；⑤功能鍛鍊不夠，石膏固定時間過久。若能仔細操作，保護關節軟骨，徹底止血，預防感染，及早進行功能鍛鍊，即可預防關節強直，恢復關節功能。
15.3 3.距骨無菌壞死
與手術過分剝離、嚴重破壞距骨血供有關。若將距骨各方的軟組織附麗均予切斷，勢必發生距骨無菌壞死。術中尤其要注意保護自關節囊進入距骨頸的營養血管。
15.4 4.畸形矯正不夠或矯正過度
若術中鬆解不夠或已有骨性固定畸形，畸形可能矯正不夠而殘留畸形。如手術鬆解過分，位置掌握不好，可造成矯正過度。應根據情況再次手術糾正或做骨性手術糾正。
15.5 5.踝關節不穩
如術中將三角韌帶深層和後側脛腓韌帶切斷，可發生踝關節不穩。上述韌帶術中應注意保護。若踝關節不穩定嚴重影響功能，應再次手術或做關節固定術。