3 概述
膽石症是指膽道系統任何部位發生的結石。根據其部位的不同分爲膽囊結石，肝外膽管結石，肝內膽管結石；根據其成分的不同分爲膽固醇結石，膽色素結石，及混合性結石（膽固醇，膽色素，鈣及其他金屬鹽類）。
近年來有學者證明膽汁及膽囊中存在幽門螺桿菌（Hp）的DNA，幽門螺桿菌病人膽汁中存在特異性抗體，幽門螺旋桿菌抗原及基因物質。Figura等對112例膽識症及112例無膽石症患者比較後認爲Hp感染膽汁中降解出高度免疫性蛋白CagA可能是膽石發展的危險因子，提示膽石的形成與Hp感染有關，有助於揭示膽石症防治的有效途徑。
經對膽汁蛋白成分的分析，將有助於發現微量新促，抗成核因子或膽管癌標誌物，從而可進一步提高膽石症及腫瘤的診療水平。雖膽汁蛋白成分複雜，分離提純不易，但日益受到研究人員的重視。
隨着診療水平的提高，磁共振膽胰管造影（MRCP）是近年來的一種新型的非創傷性檢查，無副作用，能很好地顯示膽囊正常及異常解剖，能檢查直徑僅爲2mm的結石，對膽道狹窄的敏感性爲93%～100%，特異性達98%，對Mirizzi綜合徵的診斷價值亦較高，有取代ERCP之勢。
9 流行病學
在自然人羣中，膽石症發病率達10%左右，國內屍檢報道，膽石症發生率爲7%，也有隨年齡增長的特點。根據顧倬雲等連續10年時間對4176名老人連續性的觀察，應用超聲掃描法共檢查27340人次，各年齡組檢出率有很大的不同。60～69歲組爲14.94%，70～79歲組爲18.7%，80～89歲組爲27.52%，90歲以上組爲80%。老年人的膽囊及膽囊壁變厚，彈性降低，但也有老年人膽囊壁薄而大，壁厚者單囊腔小，膽汁量少而稠，含膽固醇較多，因此易形成結石。老年人因其生理功能低下，機體反應能力差，且存在多種疾病的特點，常表現的症狀及體徵不典型，一旦發病則表現爲病情重，併發症多，伴隨疾病多，因此病死率也高。隨着我國人的生活水平，營養狀況的改善，膽石症的發生率顯著升高。膽石症以女性患者多見，男女之比約爲1∶2。食譜中蛋白質，脂肪比例高者，從事職員及幹部工作者，膽固醇結石比例高。從地理上發現華東、華南、沿海地區膽色素結石發病率高，而西北各省則膽固醇結石比例高，似與海拔高度有關。
10 老年人膽石症的病因
膽石的形成並非是某一種病理因素所致，多年來的研究已證實，膽石是在多種因素影響下所發生的一系列病理生理過程的最終結果。
10.1 膽固醇、膽鹽及磷脂代謝異常
膽汁中的主要成分爲膽鹽，膽固醇及磷脂膽紅素等。膽汁中的膽固醇，膽汁酸與磷脂的含量比例對於維持膽固醇的溶解狀態十分重要，當膽固醇分泌量增加，膽鹽的分泌量減少，這3種異常單獨或在一起存在時都可導致生石膽汁分泌量增加，都可使膽固醇成爲過飽和狀態。1954年Isaksson等人提出膽鹽及卵磷脂所形成的膠粒維持膽固醇在膽汁中的溶解作用。但近晚期發現尚有一種膽固醇載體及磷脂大泡，大泡主要由磷脂與膽固醇組成，存在於所有膽汁中。通常在大泡內膽固醇與磷脂的克分子比爲1∶1可達到5∶2，而在微膠粒中膽固醇與磷脂比爲1∶2～1∶5，大泡較微膠粒能更多地攜帶膽固醇。在膽固醇與磷脂比例升高時，如在大泡中比例爲3∶2，微膠粒中比例爲1∶3時，就超過攜帶能力達到亞穩態界限濃度，膽固醇就有沉澱傾向。
10.2 促成核與抗成核因子失調
結石形成的第一步爲成核，就是膽固醇分子聚合成一個相當大小的固體實塊，一旦這個實塊和核心形成後，就可以出現膽固醇晶體生長，然後更多的分子沉積於晶體裂隙中，形成結石。目前這個假說已得到大多數學者的承認與贊同。此外尚有學者認爲，正常人和膽石患者的膽汁中都存在着成核因子與成核抑制因子，能否成核，取決於二者之間的比例關係。若比例關係失調，成核因子占主導地位時即可促進核的發生，反之則不能成核。正常膽汁成核時間長而膽石病患者的膽汁成核時間很短，提示在膽汁中存在膽固醇沉澱的因子。另一方面在實驗模型系統中膽固醇沉澱較含有同樣類脂成分的膽汁中的膽固醇沉澱快得多，表明膽汁中含有抗成核因子。通常膽汁中的黏蛋白及離子鈣是促成核因子，而載脂蛋白α1和α2則可能爲成核抑制因子。
10.3 膽囊的功能異常
膽囊有濃縮，儲存和排泄膽汁的作用。如這些功能出現異常則又促成膽石形成的作用，尤其是膽囊內膽固醇結石的形成與膽囊功能障礙密切相關。正常膽囊黏膜有分泌H＋水和電解質作用，此作用可以酸化膽汁，降低膽汁pH值，減少膽囊內鈣離子發生沉澱及稀釋膽汁，加速排出膽囊內的膽泥。當膽汁在膽囊中濃縮而使黏稠度升高，飢餓狀態膽汁排空減少而有膽汁儲留，機械及炎症刺激使膽汁淤積，而使上述作用減弱時，可導致膽石的生成。此外當膽囊的收縮功能減低時，膽囊的排空功能障礙時有利於膽石在膽囊內形成。
①持續全胃腸道外營養6周以上者，腹部大手術後需長時間禁食者，內源性CCK（膽囊收縮素）減少，導致膽囊收縮功能減弱。
②胃大部切除後，高位迷走神經切斷術後。
④性激素，雌孕激素水平高時，及口服避孕藥時均可使膽囊鬆弛而排空不全，增加結石形成危險因素。
⑤前列腺素，可使膽囊收縮減弱。阿司匹林已經動物實驗證明，因可抑制合成前列腺素所需某些化合物而有預防結石形成的作用。
⑥其他因素如糖尿病，肝硬化以及過度肥胖均可使膽囊收縮作用減弱。
10.4 膽汁中的非結合膽紅素含量增加
哺乳動物的膽汁內及膽道感染產生的葡萄糖醛酸酶可將結合膽紅素水解爲非結合膽紅素，非結合膽紅素與鈣離子結合可形成膽紅素而發生沉澱，沉澱聚集在一起形成膽色素鈣結石。膽紅素鈣的形成與膽道感染、細菌或寄生蟲感染、蟲卵、殘留縫線關係密切。炎症脫落的上皮、細菌、蛔蟲蟲體及蟲卵常構成膽石的核心。尤其是膽道蛔蟲，是我國膽石病的主要病因。此外慢性溶血性貧血及肝硬化時因紅細胞破壞過多而引起膽汁中非結合膽紅素含量增多，易形成黑色素性結石。
10.5 其他
11 發病機制
在正常生理狀態下，膽石中的主要成分膽固醇和膽紅素均是膽汁中的溶質並隨膽汁運輸。研究表明，大部分不溶於水的膽固醇可通過微膠粒（micelle）形式和囊泡（vesicle）形式“溶解”於膽汁溶液中。膽固醇、膽鹽和磷脂按一定比例組合即可形成直徑爲50～60A的微膠粒。因親水基團排列在表面，故可將膽固醇“溶解”於膽汁中。膽固醇、膽鹽和磷脂三者的比例失調即可使膽固醇析出結晶。囊泡是由磷脂和膽固醇構成，較微膠粒大10～20倍的單層、空心、球形結構。溶於微膠粒和囊泡的膽固醇能夠互相轉變並處於動態平衡中。總之，膽固醇結石的形成是以膽固醇自身的過飽和、結晶析出、沉澱成核作爲基礎，而膽汁淤滯、膽囊排空障礙則以動力學角度爲沉澱物提供了聚集、增長成石的條件。膽汁中膽紅素約99%是與葡萄糖醛酸結合，只有1%爲非結合膽紅素且不溶於水，當有鈣離子存在時很容易生成膽紅素鈣沉澱。正常生理狀態下，膽鹽使非結合膽紅素離子化，避免與鈣接觸，另外膽鹽還可與鈣結合降低遊離鈣濃度。在病理狀態下，非結合膽紅素比例增加或膽鹽不足，均可產生膽紅素沉澱，成爲膽色素結石的基礎。
12 老年人膽石症的臨牀表現
12.1 典型症狀
12.1.1 （1）膽絞痛或上腹痛
大約有75%的有症狀結石患者因發作膽絞痛而就醫。膽絞痛是一種內臟性疼痛，多數是因膽囊管被結石暫時性梗阻所致。主要表現爲發作性上腹部疼痛，常位於右上腹或上腹部，重者表現爲絞痛，疼痛常放射到腹部其他部位或背部，肩胛區及右肩頭。疼痛可因進食而加重，多於夜間發作。多表現爲15min或1h內逐漸加重後又逐漸減弱。若疼痛持續5～6h提示合併膽囊炎。當膽石從膽囊移行至膽囊管或膽總管，或從擴張的膽總管移行至壺腹部時往往發生嵌頓。由於膽囊或膽總管平滑肌弛張或痙攣，因此產生膽絞痛，此膽絞痛多在改變體位，身體顛簸後誘發。疼痛常呈持續性鈍痛，較劇烈，難以忍受，病人常坐臥不安，彎腰，打滾，用拳頭緊壓腹部，甚至哭喊，伴大汗及面色蒼白，當膽石退入膽囊或進入十二指腸管，疼痛可完全消失。
12.1.2 （2）畏寒及發熱
當併發急性膽囊炎時，常可見畏寒，發熱，當膽囊積水繼發細菌感染形成膽囊積膿或壞疽穿孔時，寒戰高熱更爲顯著。75%的膽總管結石患者，在發作膽絞痛後，因併發膽道細菌感染而引起寒戰、高熱，體溫可達40℃，甚至可導致全身性感染。老年人高熱往往可使得多種疾病惡化，發生神志恍惚，精神症狀，呼吸急促，低氧血癥，心肌缺血性改變，若不能及時有效地解除病因，則終將難以救治，若及時救治，則可轉危爲安。
12.1.3 （3）消化道症狀
大多數膽結石患者在膽絞痛是可伴有噁心，嘔吐，嘔吐後膽絞痛常有一定程度的減輕；膽囊或膽管內結石如經膽內瘻進入腸腔後可引起腸腔機械性梗阻時程爲膽石性腸梗阻，臨牀表現爲腸梗阻症狀；此外還常表現出消化不良症狀，常出現過度噯氣，腹部膨脹，餐後飽脹及早飽，燒心的症狀，及對脂肪和其他食物的不耐受性。
12.1.4 （4）黃疸
單純的膽囊結石並不引起黃疸。約有75%的膽總管結石患者，由於嵌頓在乏特壺腹部的結石不能鬆動或膽總管梗阻不能緩解時，在上腹痛，寒戰，高熱後的12～24h，即可出現黃疸。重者常伴皮膚瘙癢，尿呈濃茶色，糞便呈淺色或陶土色，隨結石移動而排入十二指腸後，黃疸在1周左右緩解，因此黃疸呈間歇性出現或者表現時深時淺。一般肝內膽管結石不引起黃疸，只有當雙側或兩葉的膽管被結石阻塞時，纔出現黃疸。
12.1.5 （5）膽心綜合徵
膽絞痛發作同時發生心肌缺血，心絞痛或者心肌梗死稱爲膽心綜合徵。以老年患者多見，患者冠狀動脈常無器質性病變。其機制是由於膽石症、膽道梗阻、膽管內壓增加時，通過脊髓神經反射（膽囊與心肌的脊神經支配，在胸4～5脊神經處交叉），及內臟-內臟神經反射途徑，引起冠狀血管收縮血流減少。冠狀動脈的功能性改變還與膽道感染時發生水電解質平衡失調細菌的毒素等因素密切相關。心臟的症狀常在膽囊切除後消失。
12.1.6 （6）Mirizzi綜合徵
持續嵌頓或壓迫膽囊壺腹部和頸部的較大結石，可引起肝總管狹窄或膽囊管瘻，反覆發作膽囊炎膽管炎及梗阻性黃疸稱爲Mirizzi綜合徵。臨牀表現反覆出現輕度或中度右上腹痛，伴有發熱和黃疸。
12.1.7 （7）急性化膿性膽管炎臨牀表現
當即性膽管梗阻不能緩解同時伴有嚴重膽管內感染常導致急性化膿性膽管炎，表現爲低血壓，中毒性休克及敗血症等全身中毒的臨牀表現。
12.2 無症狀
膽管結石几乎不可避免要發生症狀，而單純膽囊結石病人中約50%可以無臨牀症狀。有些是在X線，B超檢查腹部時，無意間發現膽囊結石。
12.3 不典型症狀
老年病人因反應遲鈍，生理功能低下，機體反應能力差臨牀表現常不典型，多腹痛不劇烈常無絞痛，甚至僅僅主訴上腹部不適，部分出現嚴重膽道感染時亦無寒戰高熱，少數甚至體溫不升，當體溫在36℃以下時，提示預後不佳。部分患者疼痛起於左上腹或上腹部後轉移至右上腹部類似於闌尾炎的病情進展。亦有膽石症病人僅表現輕度上腹不適，伴反酸噯氣等胃炎症狀，臨牀醫生應注意病人的不典型症狀，以防漏診及誤診。
12.4 典型體徵
部分單純膽囊結石者，體檢時右上腹可有輕壓；合併急性膽囊炎時右上腹有明顯壓痛，肌緊張，有時可觸及腫大的膽囊，Murphy徵陽性，肝區叩擊痛陽性；當存在肝內膽管結石時常發現有肝臟腫大。
12.5 不典型體徵
部分老年膽石症患者，上腹部常無明顯壓痛，僅有輕度的不適感，甚至合併嚴重感染，泛發性腹膜炎時亦無明顯的肌緊張及反跳痛，有時在腹膜炎體徵不明顯時已出現中毒性休克，表現爲血壓下降，脈搏快而細弱，神志淡漠或煩躁不安，臨牀上要給予足夠的重視，否則可危及生命。
14 實驗室檢查
血液檢查：當膽石症患者出現膽道梗阻和伴發膽道感染時膽紅素代謝，肝功，血常規及血清酶學可出現異常。
14.1 膽紅素代謝
膽管梗阻時，血清總膽紅素增高，其中主要是結合膽紅素增高。1min膽紅素與總膽紅素之比常大於35%，膽管完全梗阻時，其比值可大於60%。尿膽紅素增加，尿膽原則減少或消失。糞膽原減少或消失。
14.2 多種血清酶異常
梗阻時，鹼性磷酸酶明顯增高，常高於正常值的3倍。γ-谷氨酰轉肽酶亦顯著增高。血清轉氨酶呈輕到中度升高，乳酸脫氫酶一般稍增高。
14.3 血常規
當合並膽囊炎時可有白細胞輕度升高及中性粒細胞升高。發展爲急性化膿性壞疽性膽囊炎或膽囊穿孔則白細胞可升至20×109/L以上，中性粒細胞增高至0.90以上並有中毒顆粒出現。少數病例可發生類白血病樣改變，白細胞可升至40×109/L。
14.4 凝血酶原時原時間測定
膽管梗阻時，凝血酶原時原時間延長。應用維生素K後，凝血酶原時原時間可以恢復正常。如膽管長期梗阻引起肝功能嚴重受損時，即使注射維生素K，凝血酶原時原時間也不恢復正常，提示肝細胞製造凝血酶原發生障礙。
14.5 血清鐵與銅含量測定
正常人血清鐵與血清銅的比值爲0.8～1.0，膽道梗阻時，血清銅增加常使鐵/銅比值小於0.5。
14.6 十二指腸液引流
引流出來的3部分膽汁，除能看見因感染所產生的炎性細胞外，還能見到膽固醇和膽紅素鈣結晶及蟲卵等，提示有膽石存在的可能。如無上述發現，則不支持膽石診斷，或是膽總管遠端存在梗阻的結果。
15 輔助檢查
15.1 影像學檢查
膽石症的影像學檢查方法主要包括X線平片，超聲檢查，X線電子計算機體層掃描（CT），磁共振成像（MRI），內鏡逆行胰膽管造影（ERCP），經皮肝穿膽道造影（PTC）及術中膽道造影，膽道鏡檢查，術後T管膽道造影，現依據其優缺點分述如下：
15.1.1 （1）X線平片
單純膽固醇結石和膽色素結石在X線平片上不能顯影，只有含鈣的混合性結石在X線平片上才能顯影，故診斷膽囊結石的準確率僅有50%～60%，口服膽囊造影可使顯影率達80%。因X線膽囊造影術不能清楚地顯示膽管，可用膽影葡胺有靜脈注射進行X線膽管造影術，在膽囊切除術後的病例進行膽管造影更有價值。但明顯肝功損害，或高度梗阻性黃疸病例，靜脈膽道造影術往往不能顯影。
15.1.2 （2）超聲檢查
超聲檢查因具有檢查方便，無創性，可反覆多次，及診斷準確率高等優點。已成爲診斷膽石病的首選方法。A型超聲儀能測出膽囊或膽管是否擴張。B超能很好顯示肝內和肝外膽管，膽囊有無擴張，擴大和有無結石。但其準確率的高低往往受到患者胃腸道氣體干擾，檢查者的經驗及B超儀器的條件等多種因素的影響。
15.1.3 （3）X線電子計算機體層掃描及磁共振成像
CT診斷結石的準確率爲80%～90%，對含鈣結石的敏感性很高，常可顯示直徑2mm的小結石，對診斷膽道梗阻的部位及引起梗阻的原因明顯優於B超。MRI診斷膽石症及膽道梗阻的圖像與CT圖像基本相同，但對軟組織結構較CT能更良好的顯示。但由於CT及MRI的費用都較高，因此通常只有在超聲不能診斷的情況下才選擇CT及MRI檢查。
15.1.4 （4）經內鏡逆行胰膽管造影
經纖維十二指腸鏡進行逆行胰膽管造影是一種直接將造影劑注入膽囊的造影方法，可使整個膽管系統及膽囊清晰顯影，診斷膽總管結石陽性率可達95%左右。若膽管存在狹窄，梗阻因素，則僅能顯示梗阻以下膽管的影像，而梗阻以上的膽管則顯示不良或不顯影。
15.1.5 （5）經皮肝穿刺膽道造影（PTC）
PTC屬損傷性檢查，可清楚顯示肝內外整個膽道系統。對肝膽管結石及肝外膽管結石的定位及膽管有無梗阻的判斷均有重要的診斷價值。
15.1.6 （6）術中
術後膽道造影及膽道鏡檢查。在膽囊手術中，可直接將造影劑注入膽囊管或膽總管中，可清楚顯肝內外膽管影像。膽道手術後，在拔出T管前逆行造影，可顯示是否有狹窄，梗阻及殘餘的結石。膽道鏡檢查是指在膽道手術中，從探查膽總管的切口處插入纖維膽道鏡，瞭解膽總管下端又無結石等病變，避免盲目檢查損傷十二指腸。
15.2 核素檢查
核素99mTc-EHIDA或99Tc-三甲基溴（mebrofenin）經禁食2～14h後靜脈注射，後用γ照相作肝膽內閃爍顯像，能顯示肝，膽囊及膽道。當膽石症合併急性膽囊炎由於膽囊管梗阻，膽囊不顯影，95%的病人可除外膽囊炎。
16 老年人膽石症的診斷
老年人膽石症的確診常賴於X線檢查。在膽石病中10%～15%病例的膽石含鈣鹽較多，不透X線，僅用普通平片攝影（圖1）即可顯出暗影（陽性結石）。如平片檢查無陽性發現，可進一步用不透X線的含碘對照劑如碘阿芬酸（iodoalphionic acid，priodax）、碘番酸（iopanoic acid，telepaque）口服進行X線膽囊造影術，以襯透出透光的結石陰影（陰性結石）（圖2）。如多次造影或加大造影劑量，膽囊仍不顯影時，可同時靜脈注入50%膽影葡胺（biligrafin）20ml，造影前2～3天進高脂肪餐，使膽囊內淤積的膽汁排空，便於造影劑進入膽囊內。或用膽囊體層攝影等方法，可以增加膽囊造影時的顯影機會，以提高陰性結石的檢出率。因X線膽囊造影術不能清楚地顯示膽管，可用膽影葡胺由靜脈注射或靜脈滴注進行X線膽管造影術。在黃疸不深（膽紅素＜3mg/dl）、肝功能損害不嚴重的病例，可顯示膽管並顯示膽石（圖3）；用40%甲基葡胺（meglumine）10～30ml，10min內靜脈注射，在血清膽紅素＞7mg/dl時，也能顯示膽管和膽囊；在膽囊切除後的病例，進行膽管造影更有價值。但在明顯肝功能損害，或高度梗阻性黃疸病例，靜脈膽道造影術往往不能顯影。
實時超聲掃描是膽道非侵入性檢查方法，能很好顯示肝內和肝外膽管、膽囊有無擴張、擴大和有無結石，是近來普遍應用的診斷方法。
核99mTc-EHIDA或99mTc-三甲基溴（mebrofenin）靜脈注射後通過γ-照相，能顯示肝、膽囊、膽道和腸道。如膽囊不顯影，提示膽囊管阻塞；如定時檢查腸道不顯影或顯影不佳，則提示肝外膽道阻塞。
經纖維十二指腸鏡進行逆行胰膽管造影術（ER-CP）可對一般X線檢查無陽性發現的膽石病病例、肝外和肝內梗阻性黃疸、膽道癌、胰腺癌等提供診斷和鑑別診斷依據。
經皮肝穿刺膽道造影術（PTC）可清晰地顯示各級膽管，有助於判定梗阻性黃疸特別是肝外梗阻的部位及原因，也是目前確診肝內膽管結石的有效方法。
17 鑑別診斷
在上腹痛發作的同時或其後出現發熱和黃疸，並伴有血白細胞增多，ALP和GGT明顯增高，則膽絞痛甚爲可能。腎絞痛常在腰部或脅腹開始，向大腿內側或外生殖器放射，伴有排尿困難及血尿等症狀。腸絞痛多呈瀰漫性，在臍周尤爲顯著。鉛中毒腹絞痛，則患者的職業、齒齦鉛線、血紅細胞的嗜鹼性點彩、尿棕色素及鉛定量檢查等爲鑑別要點。急性胰腺炎多呈上腹部持續性劇痛，常伴有束帶狀牽引痛，血清澱粉酶及其同工酶測定有助於診斷。膽道蛔蟲症常爲突然陣發的劍下劇烈絞痛，可伴有鑽頂感，間歇期可完全不痛，腹部柔軟而疼痛不明顯。急性心肌梗死的疼痛有時可放射至右上腹或中上腹，鑑別診斷須賴心電圖檢查。
過去強調膽總管結石病例的膽囊往往因慢性炎症而縮小以致不能捫及；而在胰腺癌等引起的梗阻性黃疸，膽囊因膨脹而常可觸及，並以此作爲膽石性梗阻和癌性梗阻的鑑別要點之一。但據我國近年的報道，約半數膽總管結石病例的膽囊並無炎變收縮，在體檢時也可觸及脹大的膽囊。
18 老年人膽石症的治療
18.1 一般治療
（1）控制飲食：脂肪類食物因有縮膽囊素的釋放而增強膽囊收縮，如Odii括約肌不能及時弛緩使膽汁流出，可增加不適感覺，故在急性期應禁食脂肪類食物，無論在膽石病的發作期或靜止期富含膽固醇食物均應少食。無膽總管梗阻或結石靜止期，植物油有利膽作用，可不必限制。
（2）保持精神愉快，情緒樂觀：因爲憤怒或抑鬱往往會引起膽絞痛。
（3）注意個人衛生，防止腸道寄生蟲及腸道感染的發生，防止出現膽道感染。
18.2 溶石治療
18.2.1 （1）口服溶石
常用的口服溶石藥物有鵝去氧膽膽膽酸（CDCA）和熊去氧膽膽膽酸（UDCA），但鵝去氧膽膽膽酸（CDCA）和熊去氧膽膽膽酸（UDCA）僅能溶解膽固醇結石，對含鈣的結石及膽色素結石基本無效。對直徑在5～10mm的結石溶石效果較好。鵝去氧膽膽膽酸（CDCA）的最佳劑量爲375～750mm/d，亦有每天應用750～1500mg者。熊去氧膽膽膽酸（UDCA）最佳劑量爲每天150～450mg，但因鵝去氧膽膽膽酸（CDCA）有腹瀉及轉氨酶升高等副作用，現已少用，如應用則須隨訪轉氨酶情況。而熊去氧膽膽膽酸（UDCA）不引起腹瀉及肝功損害。如將熊去氧膽膽膽酸（UDCA）及鵝去氧膽膽膽酸（CDCA）聯合用藥，不良反應明顯減少。但下列情況不宜做溶石治療：①膽色素結石及含鈣鹽結石。②直徑大於15mm的結石。③妊娠婦女。④併發有急性膽囊炎、膽道梗阻、急性膽管炎及膽源性胰腺炎時。⑤口服膽囊造影劑不顯影。⑥溶石治療已達兩年，結石仍爲溶解，說明治療無效，應終止治療。
18.2.2 （2）接觸溶石
經皮或經肝膽囊置管直接藥物溶石。①溶解膽固醇結石的藥物：甲基淑丁醚，當患者不適宜開腹手術或腹腔鏡下膽囊摘除手術時，可選用此方法，通常在治療1～5天內膽石溶解，但該藥毒性較大，誤注入肝實質內可引起肝細胞壞死，進入血管後可引起血管內溶血，甚至急性腎功能衰竭。單辛酸甘油酯（單辛脂），此藥的不良反應見於60%左右的病人，主要有噁心、嘔吐、腹瀉、發熱及血清鹼性磷酸酶升高，少數可發生胰腺炎及膽管炎。②溶解膽色素結石的藥物：二甲基亞碸胺，是一種有機溶劑，對人體無毒，用藥後呼氣中可產生大蒜樣臭味。依地酸二鈉，單用此藥效果不理想，常常與其他溶石藥聯合應用。
18.3 碎石治療
體外衝擊波碎石術利用液電、壓電或磁電產生的衝擊波碎石，一般用於膽囊內結石直徑小於20mm，數目不超過2～3個，膽囊功能正常的症狀性結石。由於該治療有無創性、痛苦小等優點，易於被患者接受。
經皮、經腹腔鏡膽囊碎石術：具有創傷輕、痛苦小，在直視下清除結石較徹底、療程短、操作簡便及近期臨牀療效高等優點，適用於單純膽囊結石或單髮結石，膽囊濃縮及排空功能正常者，此外對老年、體弱的單純膽囊結石患者亦是一較好的治療手段。
18.4 外科治療
18.4.1 （1）膽囊結石的外科治療
膽囊切除術是膽囊結石的首選方法。手術根據病情可分爲急診手術、早期手術及擇期手術。一般結石合併急性化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔時應急診手術，否則患者可因化膿性腹膜炎或敗血症而死亡。當結石嵌頓或非手術治療無效，應在發病或治療3～5天內手術。症狀輕，無明顯併發症，符合下列條件者應擇期手術：①有症狀結石，直徑大於10mm或多髮結石。②膽囊結石合併繼發性膽總管結石、急性膽囊炎或梗阻性黃疸、胰腺炎者。③膽囊結石並懷疑有膽囊癌變者。④合併糖尿病，血糖已控制正常者。⑤老年人和（或）心肺功能障礙者。後兩種情況一旦急性發作或發生併發症而被迫急診手術其危險性較擇期手術要大。近年來開展的腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic cholecystectomy）是利用電視熒屏的監視下，通過3～4個腹壁小戳孔將帶有光導纖維的腹腔鏡及與之配套的特殊手術器械插入腹腔，行膽囊切除的一種微創性手術，有創傷小，痛苦少，術後恢復快的特點。其禁忌證包括：①伴有嚴重的併發症如急性膽囊炎、急性胰腺炎、膽囊化膿、穿孔、壞疽及Mirrizi綜合症。②有功能的無症狀膽囊結石。③腹腔感染及敗血症。④膽囊癌或可疑膽囊癌。⑤嚴重的出血性疾病。⑥嚴重的心肺功能不全。⑦妊娠婦女。⑧黃疸、肝硬化及門脈高壓。
18.4.2 （2）肝外膽管結石的外科治療
外科治療爲肝外膽管手術的主要治療方法，一般認爲初次發作的膽總管梗阻患者，如果全身感染症狀嚴重，持續高熱，腹肌緊張，壓痛明顯時，應積極早期手術。如症狀較輕，經保守治療後症狀緩解，黃疸也有消退者，可選擇手術。常用手術方法有如下幾種：
18.4.2.1 ①膽總管切開取石加T管引流術
適合單純膽管結石，膽管上下端通暢，無狹窄及其他疾病者。
18.4.2.2 ②膽腸吻合術
亦稱膽腸內引流術，適用於膽總管擴張≥2.5cm，下端有炎症狹窄阻塞性疾病，但上段膽管必須通暢無狹窄或膽石成泥沙樣，不易取盡，有結石殘留或結石易復發者。
18.4.2.3 ③Oddi括約肌成形術
適應證同膽腸吻合手術，特別是膽總管擴張程度輕而不適於膽腸吻合手術者。
18.4.2.4 ④經內鏡下括約肌切開取石術
適合膽石嵌頓於壺腹部和膽總管下端良性狹窄，尤其是已行膽囊切除的病人。
18.4.3 （3）肝內膽管的結石的外科治療
肝內膽管結石的手術原則是儘可能取盡結石，糾正膽管狹窄，並建立引流通暢的膽腸通道，常用的手術方法有如下幾種：
18.4.3.1 ①膽管切開取石術
結石取盡後，放置T管引流。
18.4.3.2 ②內引流術
常用的內引流術有肝內膽管空腸Roux-en-Y吻合術，間置空腸膽管十二指腸吻合術。
18.4.3.3 ③肝部分切除術或肝葉切除術
對於病變侷限於一葉的肝內多發膽管結石，無法取出或伴有肝葉萎縮者，可作肝部分（肝區段）切除術或肝葉切除術。
18.5 對症治療
18.5.1 （1）增進膽汁排泌
可於餐後口服50%的硫酸鎂溶溶液10～15ml，3次/d，使Oddi括約肌鬆弛，促進膽汁排泌，增進膽汁分泌療法，用於症狀緩解期並持續數週，可減少症狀的復發。
18.5.2 （2）消除膽絞痛
輕度絞痛可予靜臥、灌腸排氣等處理。嚴重者應給予禁食、胃腸減壓及靜脈輸液外，可給予鎮靜劑，解痙劑，如異丙嗪（非那根），阿托品及硝酸甘油。必要時可給予哌替啶（度冷丁）肌注，但因嗎啡有使Oddi括約肌痙攣作用，慎用。
18.6 其他治療
耳壓排石療法，對數量少，膽囊內小結石，膽囊功能正常者有一定療效，目前在我國應用較普遍。針刺療法：主要以針刺日月、期門、膽俞、膽囊穴、陽陵泉爲主穴，脂餐後30min再針刺治療，可提高排石效果，對於膽系泥沙樣結石有效。在膽絞痛時發作時，扣捶背部的膽俞和肝俞，亦可起到一定作用。此外，部分中藥也有利膽、排石、清熱作用，在臨牀上應用也較廣泛。
18.7 擇優方案
18.7.1 （1）口服溶石治療方案
對無症狀初發性膽囊結石小於15mm，無膽囊炎症狀及體徵者，可口服藥物溶石治療。鵝去氧膽膽膽酸（CDCA）：370～750mg/d，熊去氧膽膽膽酸（UDCA）：150～450mg/d。
18.7.2 （2）碎石方案
對直徑小於20mm，數目不超過2～3個，膽囊功能正常的，可選擇體外衝擊波碎石術治療。
18.7.3 （3）手術治療方案
對於口服溶石治療無效。有反覆膽囊炎病史，容易發生膽囊頸或膽總管結石的患者，應擇期進行手術治療。
18.8 康復治療
對無症狀的老年結石症患者，應積極進行健康教育，合理飲食結構，適當增強體育鍛煉，保持身心健康愉快。
對有症狀的老年患者，給予相應治療外，尚應予以心理治療，減輕對疾病的恐懼感，適當的開展鍼灸、按摩手段減輕症狀，積極配合醫生治療，以利疾病的早日康復。
總之，膽石症作爲一種老年的多發疾病，應越來越多地受到廣大臨牀醫生的重視。
20 老年人膽石症的預防
20.1 三級預防
因老年人膽石症的不典型性及發作的複雜性，疾病的預防是極爲重要及有意義的。
20.1.1 （1）一級預防（病因預防）
即採取各種措施以控制或消除健康的危險因素。因膽固醇的過飽和而析出爲膽固醇結石的主要成因，故老年人進食應對富含膽固醇食物如腦、肝、腎、魚卵、蛋黃等應少食爲宜；此外應積極強調戶外活動如做操、跑步、散步等鍛鍊，以促進體內的膽固醇代謝。此外亦應積極防治成核因素的形成，注意個人衛生，防止腸道寄生蟲及腸道感染的發生，積極預防膽道感染。
20.1.2 （2）二級預防（臨牀預防）
在臨牀疾病的前期做好早期發現，早期診斷，早期治療，從而使疾病有可能早治癒或不致加重。膽石症一般均有慢性發展的過程，60%～80%的膽囊結石病人在一定時間無症狀，從無症狀發展成爲有症狀性結石的速度各地變異很大，前5年爲每年約有2%的病人出現各種症狀。故對疾病的高發地區及特殊人羣如肥胖、女性、老年、多次妊娠及有家族遺傳病史者應通過普查，重點篩檢或定期健康檢查，採取無創方便檢查，早發現，早診斷，並能夠積極採取飲食，溶石及驅蟲，抗炎，促進膽囊收縮等積極手段早治療。
20.1.3 （3）三級預防（臨牀預防）
對疾病患者採取及時的有效的治療措施，以防止疾病的惡化，預防併發症，防治病殘促進康復及延長生命。針對病人的不同病情采取不同的治療措施，合併急性膽道感染時，應選擇在膽汁中濃度高而敏感的廣譜抗生素；疼痛較明顯時給予禁食，胃腸減壓外應給與必要的鎮痛，鎮靜措施；在必要時可以行外科手術治療和內窺鏡取石治療，防止病情加重，出現危及生命的心腦血管疾病和其他系統的併發症。
20.2 危險因素及干預措施
20.2.1 （1）飲食因素
膽石的形成與飲食中缺乏纖維有關，這就增加了膽酸如去氧膽膽酸在膽汁中含量；此外如高膽固醇飲食亦能增加膽道膽固醇的含量；飢餓使膽汁排空減少，而有膽汁儲存均可引起膽石的形成；故應每天合理膳食，調整膳食結構多食蔬菜，減少膽固醇的攝入。
20.3 （2）感染因素
膽道感染，腸道感染，寄生蟲卵，蟲體等因素均可促進膽石的形成，故應積極預防感染，注意個人衛生及飲食衛生。
20.3.1 （3）肥胖因素
肥胖人更易患膽石症，有資料表明在手術中發現，50%的明顯肥胖病人患有膽結石，故應積極參加體育鍛煉，將體重控制在正常範圍內。
20.3.2 （4）性別及生育因素
患膽石症的女性較男性明顯增多，多產婦女比未產婦女更易患結石，口服避孕藥女性患結石病率高，故應提倡計劃生育及節育手術。
20.3.3 （5）年齡及遺傳因素
膽石症的發生率隨年齡增加而增加，有膽石症家族成員更易患膽石症。
20.3.4 （6）其他疾病因素
如慢性溶血性貧血、肝硬化、胃大部切除術後病人亦是膽石症的誘發因素，應積極治療原發病。
20.4 社區干預
社區干預計劃的實施必須有一個完整的組織體系來保證，包括政府在政策上的支持，以及社區醫療機構的大力協助。一是通過健康教育，人員培訓，改變環境等措施開展一些特殊的干預項目是人羣危險因素降低。使老年人有個樂觀精神，良好的生活環境，開展形式多樣的健康教育，享受醫療保險及其他福利待遇，合理營養，開展體育鍛煉。另一方面，通過對膽石症病人的早期診斷及治療，減少發病率，合理用藥，針對老年人對藥物解毒及排毒差，易發生不良反應等情況，囑其嚴格醫囑用藥，切勿亂用及隨意停藥。