3 註解
經皮肝穿刺膽道造影（ptc）
7 造影前準備
1.造影前一日晚清潔灌腸，並給鎮靜劑。
2.造影前一小時給鎮靜劑，但禁用嗎啡，以免引起俄狄括約肌痙攣而混淆診斷。
4.作碘過敏試驗。
6.備穿刺針：5½或6號細長針，或長15cm、外徑0.7mm、內徑0.5mm，針頭斜面30°的穿刺針，配有可曲性很強的鋼針芯，或76-2型塑料外套管穿刺針，長25～28cm，外徑1.3mm、內徑0.9mm。
8 手術步驟
8.1 經腋路肋間穿刺法
⑴穿刺進路，一般採用右腋中線8～9肋或9～10肋間隙。有條件時，最好在x線監視下，直接觀察肝臟的變異，調整穿刺點的高低、方向及進針深度。
⑷一般進針8～13cm左右，穿及的膽管較粗。當穿刺針刺入膽管時，可有突破感。此時，拔出針芯，換上注射器，一面徐徐退針，一面抽吸，若抽得膽汁即停止外退，表明針尖已在膽管內。如未抽出膽汁，退針至1/2的針道時，爲穿刺失敗，應退針至皮下，稍改變方向再行穿刺。繼續4～5次，仍未抽得膽汁者應停止操作，以免損傷過多肝組織。
⑸也可採用下法，進針至適當深度時，先注入少量造影劑，在x線熒光屏顯示下判斷針頭的位置。如針頭誤入血管內，造影劑將被稀釋而迅速流走；如針頭在肝實質內，造影劑將停留不動；如造影劑進入肝膽管內，則可見造影劑緩慢流向肝門。
⑹穿刺成功後，固定針頭，接上帶有塑料管的注射器，抽出部分膽汁，送細菌培養；再徐徐注入溫熱的30%～50%泛影葡胺20ml。患者感覺肝區微脹時，即應停止注射，進行攝片。如膽管高度擴張，可適當增加造影劑劑量。
⑺攝片後，儘量吸出混有造影劑的膽汁，以免漏膽。如照片滿意，即可結束檢查。如不滿意，可再次注入造影劑進行攝片。
8.2 經腹部穿刺法
穿刺部位選在右側肋緣下，穿刺點在劍突下2cm，腹中線向右2cm處，穿刺點與檯面成40°角，直刺向肝臟。應用的穿刺針以12cm長爲宜。本法適用於肝臟腫大的病人。
8.3 經腹膜外穿刺法
本法是經肝臟後面裸區進行穿刺。由於該裸區即使在肝臟腫大時仍恆定不變；並且經此穿刺不致損傷重要臟器，亦不致發生膽汁性腹膜炎或腹腔內出血。造影前先行右側膈神經阻滯術。方法爲在右鎖骨上2～3cm胸鎖乳突肌前緣，用2%升高，活動度減低，表明膈神經阻滯有效。
然後病人取俯臥，於右11肋骨上緣距後正中線6～7cm處行常規局麻後，用15cm長的穿刺針穿刺肝臟，針頭微指向上內，待刺入10～12cm時，用前述方法退針，抽出膽汁表示穿刺成功[圖1]。
此進路遠不及經腋路穿刺成功率爲高。
9 術中注意事項
1.避免注入造影劑時造成膽道高壓 因可造成造影劑和膽汁沿針頭周圍漏入腹腔，造成局部膽汁性腹膜炎。故當穿刺針進入膽管抽得膽汁，應儘量抽棄膽汁以達減壓。若有測壓設備，注入造影劑不應超過抽棄的膽汁量，並先抽出膽汁在注射器中混勻再緩緩注入，造影后也應儘量抽出膽汁，即使有膽血瘻，膽汁入血也較少。
2.針道膽血瘻的防治 穿刺進入較大管腔時，常有明顯的空虛感，應即時抽吸，易吸出血液者證明針尖在血管中，應即退針，針已穿過血管再入膽管時，不應從原針道作ptcd，應另行穿刺。
3.避免粘稠膽汁對造影的影響 膽道梗阻和感染時，膽汁粘度增加，不易與造影劑混勻。爲避免粘稠膽汁造成誤診，可用少量生理鹽水緩緩注入以稀釋，再予抽棄、稀釋，多次反覆，至膽汁顏色減淡後，換注造影劑造影。若不能抽出膽汁，或不能稀釋，則不宜即時造影，可插入引流管3～5日後，膽汁稀釋時再造影。