1 拼音
èr jiān bàn shǒu shù 、sān jiān bàn shǒu shù hé xīn fáng chàn dòng shǒu shù lín chuáng lù jìng (2019nián bǎn )
2 基本信息
《二尖瓣手術、三尖瓣手術和心房顫動手術臨牀路徑(2019年版)》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑(2019年版)的通知》(國衛辦醫函〔2019〕933號)印發,供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑(2019年版)的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委:
爲進一步推進臨牀路徑管理工作,規範臨牀診療行爲,保障醫療質量與安全,我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂,形成了224個病種臨牀路徑(2019年版)。現印發給你們(可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載),供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
二尖瓣手術、三尖瓣手術和心房顫動手術臨牀路徑(2019年版)
4.1 一、二尖瓣、三尖瓣病變及心房顫動臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象
因二尖瓣、三尖瓣病變合併心房顫動需要行二尖瓣成形或置換術 (ICD-9-CM-3:35.02001,35.02003,35.12001,35.12002,35.23001,35.24001,35.33001)、三尖瓣(ICD-9-CM-3:35.04,35.14)合併經胸心臟射頻消融改良迷宮術(ICD-9-CM-3:37.33001)。
4.1.2 (二)手術指徵
根據《臨牀診療指南·心臟外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社,2009年);《2014年AHA/ACC瓣膜性心臟病管理指南》(美國心臟協會和美國心臟病學會編著,Journal of the American College of Cardiology,2014年);《2017年AHA/ACC瓣膜性心臟病管理指南》(美國心臟病學會,美國心臟協會編著,Circulation,2017年);《2017年歐洲瓣膜性心臟病管理指南》(歐洲心臟病學會,歐洲心胸外科學會,European Heart Journal, 2017年);2017年歐洲瓣膜性心臟病指南(歐洲心臟病學會,歐洲心胸外科學會編著,European Heart Journal,2017年);2016年歐洲心臟病學會房顫治療指南(歐洲心臟病學會編著,中國卒中雜誌.2017,12(5):446-452);2017年STS房顫臨牀治療指南(美國胸外科醫師學會編著,Ann Thorac Surg. 2017 Jan;103(1):329-341.)。
(2)心房顫動,二尖瓣關閉不全,30%<LVEF≤60%或LVESD≥40mm。
4.1.3 (三)標準住院日通常≤18天
4.1.4 (四)進入路徑標準
因二尖瓣、三尖瓣病變合併心房顫動需要行二尖瓣成形或置換術 (北京版RC022-ICD-9:35.02001,35.02003,35.12001,35.12002,35.23001,35.24001,35.33001)、三尖瓣(北京版RC022-ICD-9:35.04,35.14)合併經胸心臟射頻消融改良迷宮術(北京版RC022-ICD-9:37.33001)。
當患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。
4.1.5 (五)術前準備(評估)≤5個工作日
4.1.5.1 1.必需的檢查項目
(1)血常規、尿常規。
(2)肝功能、腎功能、血電解質、血型、凝血功能、感染性疾病篩查(乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等);
(3)24小時動態心電圖、心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖、頭顱CT或MR檢查。
4.1.5.2 2.根據患者具體情況可選擇的檢查項目:
如心肌酶、風溼活動篩查、大便常規、24小時動態心電圖、冠狀動脈影像學檢查(CT或造影)(有冠心病發病危險因素及年齡≥50歲患者)、血氣分析和肺功能檢查(高齡或既往有肺部病史者)、外周血管超聲檢查、B型腦利鈉肽等。
4.1.6 (七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機
1.抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2015〕43號)選擇用藥。
2.預防性用抗菌藥物,時間爲術前0.5小時,手術超過3小時加用1次抗菌藥物;總預防性用藥時間一般不超過24小時,個別情況可延長至48小時。
4.1.7 (八)手術日爲入院5個工作日以內
2.體外循環輔助。
3.手術植入物:人工腱索、人工瓣環、人工瓣膜(機械瓣或生物瓣)、胸骨固定鋼絲等。
4.1.8 (九)術後住院恢復≤13天
2.必須複查的檢查項目:血常規、血電解質、肝腎功能、抗凝監測、心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖,24小時心電圖。
3.抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2015〕43號)執行,並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。
4.抗凝:根據所測INR值調整抗凝藥用量,根據植入物的類型決定抗凝治療的時長。
4.1.9 (十)出院標準
3.無需要住院處理的併發症和(或)其他合併症。
4.抗凝治療基本穩定。
5.胸部X線平片、超聲心動圖證實二尖瓣成形術後二尖瓣啓閉良好,或瓣膜置換術後人工瓣膜功能良好,無瓣周漏,無相關併發症。
4.1.10 (十一)變異及原因分析
1.圍手術期併發症:左室破裂、人工瓣功能障礙、心功能不全、出血、瓣周漏、與抗凝相關的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內膜炎、術後傷口感染、重要臟器功能不全等造成住院日延長和費用增加。
2.二尖瓣成形術後,二尖瓣中大量反流,需要二次手術的患者,住院時間及費用增加。
3.心房顫動射頻消融術後,需要安裝永久起搏器的,住院時間及費用增加。
4.合併有其他系統疾病,可能出現合併疾病加重而需要治療,從而延長治療時間和增加住院費用。
5.非常規路徑(胸骨正中切口)的各類微創術式,治療費用存在差異。
6.其他因素:術前心功能及其他重要臟器功能不全需調整;特殊原因(如稀有血型短缺等)造成的住院時間延長,費用增加。
4.2 二、心臟二尖瓣病變臨牀路徑表單
適用對象:因二尖瓣、三尖瓣病變合併心房顫動需要行二尖瓣成形或置換術 (ICD-9-CM-3:35.02001,35.02003,35.12001,35.12002,35.23001,35.24001,35.33001)、三尖瓣(ICD-9-CM-3:35.04,35.14)合併經胸心臟射頻消融改良迷宮術(ICD-9-CM-3:37.33001)
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院日:≤18天
術前危險因素:
□ 糖尿病 □ 既往心肌梗死 □ 既往腦卒中 □ 急迫或急診手術
NYHA:□Ⅰ級 □Ⅱ級 □Ⅲ級 □Ⅳ級 LVEF:_____ 血脂:_____ 肌酐:____
時間 | 住院第1~2天 | 住院第2~3天 (完成術前準備日) | 住院第2~4天 (術前日) |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 上級醫師查房 □ 初步的診斷和治療方案 □ 開檢查單 | □ 上級醫師查房 □ 繼續完成術前實驗室檢查 □ 完成必要的相關科室會診 | □ 向患者和(或)家屬交待圍術期注意事項並簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書、委託書(患者本人不能簽字時) □ 麻醉醫師查房並與患者和(或)家屬交待麻醉注意事項並簽署麻醉知情同意書 □ 完成各項術前準備 |
重點 醫囑 | 長期醫囑 □ 心外科二級護理常規 □ 飲食 □ 術前調整心功能 □ 患者既往基礎用藥 □ 術前常規低分子肝素皮下注射,抗凝治療 臨時醫囑 □ 血常規、尿常規 | 長期醫囑 □ 患者基礎用藥 □ 既往用藥 臨時醫囑 □ 根據會診科室要求開檢查單 □ 對症處理 | 長期醫囑 □ 同前 臨時醫囑 □ 術前醫囑 □ 準備明日在全身麻醉體外循環下行二尖瓣成形術或置換術,經胸心臟射頻消融改良迷宮術 □ 術前禁食、禁水 □ 術前用抗菌藥物皮試 □ 術區備皮 □ 術前灌腸 □ 配血 □ 術中特殊用藥 □ 其他特殊醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 向患者宣教戒菸、戒酒的 重要性 □ 覈對患者姓名、佩戴腕帶 □ 病史詢問,相應查體 □ 二級護理 □ 晨晚間護理 □ 患者安全管理 □ 護理查體,記錄生命體徵 □ 需要時請家屬陪伴 □ 心理護理 | □ 宣教疾病知識、用藥知識及特殊檢查操作過程 □ 術前宣教 □ 完成術前評估 □ 完成術前準備 □ 二級護理 □ 晨晚間護理 □ 患者安全管理 □ 記錄生命體徵 □ 心理護理 □ 必要時吸氧和心電監測 □ 遵醫囑正確給藥 | □ 定時記錄重要監測指標 □ 禁食、禁水 □ 二級護理 □ 晨晚間護理 □ 患者安全管理 □ 禁食 □ 記24小時出入量 □ 遵醫囑正確給藥 □ 備皮、灌腸 □ 心理護理 |
病情 記錄 | □無 □有, 原因: 1. 2. | □無 □有, 原因: 1. 2. | □無 □有, 原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
醫師簽名 |
時間 | 住院第2~5天 (手術日) | 住院第3~6天 (術後第1天) | 住院第4~7天 (術後第2天) |
主 要 診 療 工 作 | □ 手術 □ 向家屬交代病情、手術過程及術後注意事項 □ 術者完成手術記錄 □ 完成術後病程 □ 上級醫師查房 □ 觀察生命體徵及有無術後併發症並做相應處理 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成常規病程記錄 □ 根據病情變化及時完成 病程記錄 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 觀察生命體徵情況、有無併發症等並做出相應處理 |
重點 醫囑 | 長期醫囑 □ 特級護理常規 □ 飲食 □ 留置引流管並計引流量 □ 強心、利尿藥 □ 抗菌藥物 □ 保留尿管並記錄尿量 □ 胃黏膜保護劑 □ 其他特殊醫囑 臨時醫囑 □ 今日在全身麻醉體外循環下行二尖瓣成形術或置換術,行經胸心臟射頻消融改良迷宮術 □ 血管活性藥 □ 血常規、肝腎功能、電 解質、牀旁胸部 X線平片、血氣分析、凝血功能檢查 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑 □ 特級或一級護理,餘同前 臨時醫囑 □ 複查血常規 □ 換藥 □ 鎮痛等對症處理 □ 血管活性藥 □ 強心、利尿藥 | 長期醫囑 □ 同前 臨時醫囑 □ 鎮痛等對症處理 □ 常規抗凝治療、根據情況進行抗凝監測 |
主要 護理 工作 | □ 指導患者正確用藥,宣傳用藥知識 □ 協助手術 □ 定時記錄重要監測指標 □ 一級護理 □ 晨晚間護理 □ 患者安全管理 □ 持續血壓、心電及經皮血氧飽和度監測,尤其是胸液的顏色和量 □ 記24小時出入量 □ 遵醫囑正確給藥 □ 必要時氣管內吸痰 | □ 指導患者及家屬正確記錄出入量 □ 指導患者正確用藥,宣傳用藥知識 □ 隨時觀察患者病情變化 □ 遵醫囑正確使用抗菌藥物 □ 一級護理 □ 晨晚間護理 □ 患者安全管理 □ 記24小時出入量 □ 遵醫囑正確給藥 □ 必要時氣管內吸痰 | □ 指導患者及家屬正確 記錄出入量 □ 指導患者正確用藥,宣傳用藥知識 □ 聯繫相關複查 □ 彙總檢查結果,尤其 是血鉀、血象、肝腎功能INR隨時觀察患者病情變化 □ 一級護理 □ 晨晚間護理 □ 患者安全管理 □ 心理護理 |
病情 記錄 | □無 □有, 原因: 1. 2. | □無 □有, 原因: 1. 2. | □無 □有, 原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
醫師簽名 |
時間 | 住院第5~8天 (術後第3天) | 住院第6~17天 (術後第4天至出院前) | 住院第9~18天 (術後第7~13天) |
主要 診療 工作 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 傷口換藥(必要時) □ 常規抗凝治療 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 傷口換藥或拆線(必要時) □ 調整各重要臟器功能 □ 指導抗凝治療 □ 預防感染 | □ 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷 |
重點 醫囑 | 長期醫囑 □ 同前 臨時醫囑 □ 換藥(必要時) □ 鎮痛等對症處理 □ 常規抗凝治療、根據情況進行抗凝監測 | 長期醫囑 □ 根據病情變化調整抗菌藥物等 臨時醫囑 □ 換藥(必要時) □ 對症處理 □ 抗凝治療 | 出院醫囑 □ 出院帶藥 □ 抗凝治療 □ 抗凝指導單 □ 口服胺碘酮3個月至半年 □ 術後1個月、3個月、6個月、9個月、12個月行24小時心電圖監測心律 □ 定期複查 □ 不適隨診 |
主要 護理 工作 | □ 指導患者正確用藥,宣傳用藥知識 □ 隨時觀察患者病情變化 □ 遵醫囑正確使用抗菌藥物 □ 一級護理 □ 晨晚間護理 □ 患者安全管理 □ 記24小時出入量 □ 遵醫囑正確給藥 | □ 指導患者及家屬正確記 錄出入量 □ 指導患者正確用藥,宣傳用藥知識 □ 聯繫相關複查 □ 二級護理 □ 晨晚間護理 □ 患者安全管理 □ 記錄生命體徵 □ 記24小時出入量 □ 遵醫囑正確給藥 | □ 康復和鍛鍊 □ 定時複查 □ 出院帶藥服用方法 □ 飲食休息等注意事項指導 □ 幫助患者辦理出院手續 □ 二級護理 □ 晨晚間護理 □ 患者安全管理 □ 心理護理 |
病情 記錄 | □無 □有, 原因: 1. 2. | □無 □有, 原因: 1. 2. | □無 □有, 原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
醫師簽名 |