全身麻醉

心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。
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1 拼音

quán shēn má zuì

2 英文參考

general anesthesia

麻醉藥吸入靜脈肌肉直腸灌注等途徑進入體內,使病人意識消失,周身不感到疼痛神經反射肌肉活動都有不同程度的抑制,這種麻醉方法稱爲全身麻醉(或稱全麻)。

3 全身麻醉的發展史

早在16世紀,1540年Valerings合成乙醚,在Cordus和Paracelsus的有關著作中提到乙醚有消除疼痛作用

18世紀中葉,1772年Pristley發現氧化亞氮笑氣),1778年Davy證明氧化亞氮有鎮痛作用。1782年Black分析出二氧化碳

1818年Faraday發現乙醚麻醉作用

1824年Hickman做動物實驗,吸入高濃度二氧化碳產生麻醉作用,但未用於人。

1831年分別由Vonliebig、Guthrie和Sanbeiren發現氯仿

1842年美國鄉村醫生Long使用乙醚吸入麻醉給病人做頸部腫物手術成功,是試用乙醚作臨牀麻醉的開創者,只是因爲地處偏僻一直到1849年才予報道。

1844年Wells出席了化學家Colton示範氧化亞氮吸入令病人神志消失,引起Wells的注意,就在自己拔牙時吸入氧化亞氮獲得成功。

1845年Wells在波士頓麻省總醫院,再次表演氧化亞氮麻醉,由於所用濃度過高在知覺完全消失時出現紫紺

1846年牙科醫生Morton在醫學家兼化學家Jackson的指導下,實驗了牙科手術吸入乙醚蒸氣麻醉作用。同年10月16日在麻省總醫院成功地爲一例大手術施用乙醚麻醉成功,Morton被認爲是臨牀麻醉第一傑出人物,乙醚麻醉的成功地標誌着近代麻醉史的開端。同年在英國Liston首先使用乙醚麻醉,在俄國Jiuporob在乙醚麻醉下施行了乳癌切除術,而且他是大規模使用乙醚全身麻醉組織者

1847年Snow刊行了《乙醚吸入麻醉》,是第一本麻醉專著。同年Flourens經動物實驗證氯仿麻醉作用。英國外科兼婦產科醫生Sinposon第一次使用氯仿分娩鎮痛成功。

1848年Heyfelder首先在人體使用氯乙烷,同年發生使用氯仿死亡的病例,以後繼續有報道,認爲應用氯仿不能超過一定濃度。

1856年英國將氧化亞氮裝入銅筒中使用。

1858年Snow有刊行了《氯仿及其他麻醉劑》一書。

1862年Clover氯仿麻醉機問世,到1868年纔開始普遍使用。同年Andiews研究了氧和氧化亞氮的混合使用。Clouer首先將氧化亞氮應用於乙醚麻醉使病人更加舒適。

1918年Luckhardt證明乙烯全身麻醉作用

1926年Eichhaltz應用阿弗丁於臨牀。

1928年Lucuo和Hendersen發現環乙烷麻醉作用,1930年Waters臨牀應用環乙烷獲得滿意效果。

1933年Gelfan和Bell發現乙烯醚有麻醉作用可供臨牀使用。1935年Shiker試用三氯乙烯麻醉藥,1941年Lange Hewer應用於臨牀。1951年Suckling合成氯烷,1956年Johnston應用於臨牀。

1963年Terrell合成異氟酚後經Krantz和Dobking等動物實驗於1966年應用於臨牀。

1965年Terrell合成異氟醚後經Klantz和Dobking等動物實驗於應用於臨牀。1968年Regan合成七氟醚以後經臨牀實驗觀察後用於臨牀。

1990年Jones首先在臨牀應用地氟醚。關於靜脈全身麻醉,早在1872年Gre曾用水化氯醛靜脈注射產生全身麻醉

1903年Fischer和Mering合成巴比妥(佛羅鈉),1909年Bier用普魯卡因靜脈注射產生鎮痛作用

1932年Wease和Scharpff開始用環乙巴比妥鈉靜脈麻醉:同年合成硫噴妥鈉。

1933年Lundy報告用硫噴妥鈉作靜脈麻醉,以後有普爾安(1956年)羥丁酸鈉(1962年)、氯氨酮(1965年)、乙醚酯(1972年)、異丙酚(1977年)等靜脈麻藥應用於臨牀,豐富了全身麻醉地用藥內容。

自從1953年King從管箭毒中分離出右旋管箭毒,1942年Griffiths和Johson將肌松藥應用於臨牀。

1948年,Barlow和Ing合成十羥季胺有類箭毒作用

1951年,Bovet、Ginzel證明琥珀膽鹼爲短效肌松藥,同年Theolaff等應用於臨牀獲得良好效果。以後陸續有潘庫溴銨維庫溴銨、啊曲庫銨等肌松藥,對增強全身麻醉地肌松作用控制管理呼吸管理髮揮了重大作用。隨着麻醉方法和儀器設備地改進,監測技術的進步,各種輔助藥的配合應用,能夠準確地掌握麻醉藥劑量和濃度,提高了麻醉的精確性和安全性

4 全身麻醉誘導

病人接受全麻藥後,意識自清醒進入全麻狀態直至手術開始,這一階段稱爲麻醉誘導期

(一)誘導方法

1、吸入誘導:

(1)開放點滴法:以金屬絲網面罩繃以紗布扣於病人口鼻上,將揮發麻醉藥滴於紗布上,病人吸入麻醉藥的蒸汽逐漸進入麻醉狀態。以往主要用於乙醚麻醉,現今有時也用於小兒麻醉

(2)麻醉機面罩吸入導法;將面罩扣於病人口鼻部,開啓麻醉藥揮發器,逐漸增加吸入濃度,待病人意識消失並進入麻醉第三期,即可靜注肌松藥行氣管內插管。如同時吸入60%n2o,誘導可加速。

2、靜脈誘導:與開放點滴法相比病人舒適,不污染環境,比面罩吸入法迅速,但麻醉分期不明顯,深度亦難以判斷,對循環干擾較大,同時需要先開放靜脈,對於小兒及不合作的病人有一定的困難,實行時:

(1)預先氧合(preoxygenation):以面罩吸氧3分鐘或深呼吸4次,增加摒飽和度和摒儲備。

(2)去氮(denitrogenation):排出體內的n2,使肺泡吸入麻醉氣體濃度迅速升高。如吸入高流量氧時(成人約6l),2.5min後呼出氣體中n2濃度可接近零。

(3)靜注靜脈麻醉藥,如硫噴妥鈉或異丙酚等,待病人神志消失後胸注肌松藥,俟病人下頜鬆弛,胸肺順應懷增加,即可進行氣管內插管。

(4)爲減輕氣管內插管反應,可靜注芬太尼2~5μg/kg。

(5)年老、體弱者可用咪唑安定或依託咪酯誘導。以氯胺酮誘導時需注意其對循環抑制作用

(6)如以琥珀膽鹼行氣管內插管時,爲減輕其肌顫現象可先靜注小劑量非去極化肌松藥。

3、靜吸複合誘導:於靜注肌松藥後,可同時吸入安氟醚異氟醚1~2vol%,約2~3min後即可行氣管內插管。

(二)注意事項

1、誘導前應準備好麻醉機氣管插管用具及吸引器等。

2、覈對手術病人及術前準備情況,如空腹、清潔洗腸、麻醉前用藥等。

3、病人仰臥、開放靜脈、開放胃腸減壓管。

4、監測ekg、spo2、血壓心率、呼吸等麻醉前基礎值。

5、避免誘導期的過度興奮發生嘔吐

6、當瓋人意識消失後,應托起下頜(或頭後仰)以保持呼吸道通暢及行人工呼吸

7、多數靜脈麻醉藥循環抑制作用與用量及注射速度有關,以2~3ml/10~20s爲宜,必要時可分次注入。

8、合併呼吸道不完全梗阻、飽胃或張口困難者可行清醒氣管內插管

5 全身麻醉的維持

(一)維持期的主要任務

1、維持適當深度麻醉循環呼吸功能穩定

2、滿足不同時期手術的要求:如切皮時麻醉需加深;開、關腹膜及腹腔探查時需肌松良好;預防因探查所致的迷走神經反射

(二)全麻維持方法

機械通氣在近代麻醉中的廣泛應用,因此肌松藥已成爲常規用藥。

1、吸入麻醉維持:吸入麻醉藥+n2o:o2(60%:40%)+肌松藥維持。

2、靜脈麻醉維持:1%普魯卡因1mg/kg.min+肌松藥+麻醉鎮痛藥;芬太尼3~5μg/kg+異丙酚4~8mg/kg.h+肌松藥維持。大劑量芬太尼50~100μg/kg+安定+肌松藥維持。

3、靜吸複合麻醉:上述靜脈麻醉藥複合60%n2o或揮發麻醉藥

(三)全麻深淺的判斷

1、乙醚麻醉深淺及分期標準系以意識痛覺消失,反射活動肌肉鬆弛、呼吸及血壓抑制的程度爲標準。由於肌松藥的應用,肌松及呼吸抑制的程度已不再是判斷深淺的指標,大劑量肌松藥的應用,有可能出現病人雖不能動,而痛覺仍存在及術中知曉之弊。

2、有自主呼吸者,手術刺激時呼吸增速加深、心率增快、血壓各蒿多爲淺麻醉的表現。而眼球固定,眼淚“汪汪”雖爲淺麻醉的表現,一旦眼淚乾燥則爲“過深”的表現。因此循環穩定仍爲一重要指標。

3、揮發吸入麻醉藥麻醉性能強,大量吸入雖可使病人意識痛覺消失,但肌松作用並不滿意,如盲目追求肌松勢必付出深麻醉的代價,故複合麻醉仍在於合理配伍,避免深麻醉

4、吸入麻醉藥呼氣末濃度達1.3mac以上時痛覺方可消失,0.3mac時病人即可清醒。

5、維持適當的麻醉深度是重要而複雜的,應密切觀察病人,綜合各方面的判斷方爲合適。根據手術刺激的強弱及時調節麻醉深度更爲重要。

6 麻醉機結構原理和臨牀應用

圖1 麻醉機主要結構
圖2 mapleson迴路
圖3 ayre t迴路
圖4 bain 迴路
圖5 來回式迴路
圖6 循環式迴路

麻醉機可供給病人氧氣麻醉氣體及進行人工呼吸,是進行麻醉及急救時不可缺少的設備。其主要結構包括氣源、呼吸回路及呼吸器三部分(圖1)

(一)氣源

1、供氣源:

(1)主要爲氧及n2o,可來自鋼瓶裝氣體及中心供氣站。

(2)鋼瓶裝壓縮氧氣的壓力爲130~150kg/cm2(2000psi;1kg/cm2=14.22psi),經減壓閥可將輸出的工作壓調至3~4kg/cm2(或50psi)。

(3)鋼瓶裝n2o呈液化氣狀態,筒內壓力爲40~60kg/cm2(750psi)。n2o可不斷再汽化,始終保持飽和氣體的容積,直至液化n2o用盡時壓力才下降,故筒內壓力不能代表氣體的真實容量。

(4)中心供氧:氧自中心站輸送至手術室及各用氧單位,氧的輸出壓力爲3.5~4kg/cm2(50~55psi)。

2、壓力調節器:將進入麻醉機的壓力減壓至45psi。

3、氣體流量計(flow meter,l/min):調節供給新鮮氣流的流量。現多采取雙流量管,分別顯示高、低流量。氣體流量與顯示值之間的誤差爲10%。新型麻醉機設有防缺氧裝置(hypoxic protection system),即n2o閉鎖裝置。

4、氧氣快速充氣閥:按壓此閥氧氣可以40~60l/min的速度進入迴路。

(二)揮發

1、揮發器的刻度以vol%表示,指揮發器出口處麻醉氣體的濃度。

2、位置:

(1)呼吸回路之內:安裝在迴路的吸氣(呼氣)側,吸入之新鮮氣體先經過揮發器再進入麻醉機揮發器外有控制氣體流量的開關。自主呼吸時的流量較小,而機械通氣時新鮮氣流可達2~3l/min,因而麻醉容易加深。

(2)呼吸回路之外:揮發器有獨立的旁路供氣系統,當開啓揮發器時,旁路氣流即經揮發室,並攜帶麻醉蒸氣主氣流混合進入迴路,使吸入濃度更穩定

3、麻醉藥揮發濃度受新鮮氣流量和周圍溫度的影響,並與麻醉藥蒸氣壓力有關。爲穩定輸出濃度,揮發器應具有流量、溫度及壓力補償功能

4、各種揮發麻醉藥都有其固定的揮發器,不可互換使用。當氣流量>250ml/min時,刻度的精度較好。如吸入n2o,因其不經過揮發室,故麻醉藥的濃度略低於刻度。

5、快速充氣時,因其不經過揮發器,可將回路中麻醉藥稀釋而濃度降低。

(三)呼吸回路系統

將新鮮氣體(包括麻醉藥)輸送至病人,並將病人呼出氣體輸出。根據呼出氣體是否有復吸入而健爲無復吸入和復吸系統

1、無復吸系統

(1)通過單向活瓣或高流量新鮮氣流來實現。常用的有mapleson迴路,ayre t型管迴路及bain迴路(圖4、5、6)(圖中f爲新鮮氣流)。

(2)具有呼氣阻力小的優點,主要用於小兒。

2、復吸系統

(1)呼出氣體通過co2吸收器後,部分或全部被病人再重復吸入。可分爲來回式及循環式兩種(圖7、8,圖中f爲新鮮氣流,ab爲co2吸收器,a爲呼氣活瓣)。

(2)循環式呼吸回路根據新鮮氣流量的大小,可分爲:

循環緊閉式:每分鐘輸入新鮮氣體流量等於同時間內病人吸收氣體容量。

②半緊閉式:每分鐘輸入新鮮氣體流量大於病人吸收的量,而小於分鐘通氣量。

③半開放式:氣體流量等於或幾倍地大於分鐘通氣量。

3、循環式呼吸回路中主要包括:

(1)單向呼吸活瓣。

(2)呼吸囊:用於儲氣,手法人工呼吸。成人用者容量爲3l,小兒則體重選用1~3l。

(3)溢氣活瓣 (adjustable-pressure-limiting,apl或popoff):爲安全裝置,其壓力限度可以調節。當活瓣完全開啓時,迴路內的壓力峯值爲(1~3cmh2o),適用於自主呼吸;而關閉時壓力可達(75cmh2o)。當迴路內壓力超過所調置壓力限度時,則自動排氣。

(4)y形接頭及螺紋管:連接呼、吸活瓣至病人的通道。

(5)廢氣排出系統 (scavenging system):可將廢氣排至手術室外。如堵塞可因排氣障礙導致迴路壓力增高,應絕對避免。

(6)co2吸收器:

①多爲兩個容量爲1l的吸收器串聯在一起,或爲一個大容量(約2l)的吸收器。

②常用的co2吸收劑爲鈉石灰(或鋇石灰),即含有5%naoh與90%ca(oh)2加硅酸鹽粘合而成的顆粒,其作用爲:

co2(呼出)+h2o→h2co3

h2co3+2naoh→na2co3+2h2o+熱

以上反應迅速產生,而約0.5~1小時後再還原爲:

na2co3+ca(oh)2→2naoh+caco3+熱。

③鋇石灰則爲20%ba(oh)2·8h2o與80%ca(oh)2的混合。價格較貴,吸收co2性能僅爲鈉石灰的50%。

④理論上每升鈉石灰吸收co2120l。以通氣量爲10l/min、呼出co2濃度爲4vol%計算,1l鈉石灰可使用小時。而實際應用時間較此長得多。新鮮氣流量爲4.4l/min時,有效時間爲40~60小時;流量爲0.5l/min時,有效時間爲10~15小時。

鈉石灰失靈時可發生co2蓄積。表現爲自主呼吸深而快,面色潮紅,心率加快,血壓升高。

(7)呼吸終末正壓(peep)旋鈕:麻醉期間peep的作用主要在於使肺泡膨脹,預防肺泡塌陷和低氧血癥的發生

(四)麻醉吸器

1、分爲定容型和定壓型兩種,麻醉期間用於控制呼吸。爲電動或氣體驅動。

2、呼吸器可調參數一般包括:潮氣量(vt)或分鐘通氣量(mv)、呼吸頻率(f)、吸:呼比(i:e),有的還可設置peep、壓力報警及減壓閥

3、當驅動氣壓縮氣囊時形成病人的吸氣相;而驅動氣停止時,肺內氣體被動排出與新鮮氣體混合而使氣囊復張,即呼氣相。

4、氣囊密閉性差時,驅動氣可進入囊內,因此應以純氧或壓縮空氣爲驅動氣

5、呼吸囊的設置以呼氣時向上方驅動者爲佳,迴路脫離時易於察覺。

(五)臨牀應用麻醉機時應注意的事項

1、麻醉醫師應熟悉所用機器的性能

2、應用前應常規檢查

(1)啓開氣源,連接無誤,氣體壓力合適,apl活瓣靈活。

(2)堵住y形管的開口,啓開氧氣快速充氣開關,呼吸囊可迅速充滿男;擠壓呼吸囊時,無氧氣外漏;呼、吸活瓣功能良好。

(3)打開呼吸器開關,即將“手控”轉爲機械通氣,並將y形管與模擬肺相連,檢查吸器是否正常工作。

(4)覈對揮發器後裝入吸入麻醉藥物。

(5)檢查鈉石灰的顏色,覈對更換日期,確認性能良好重新更換。

3、調置麻醉機的安全報警系統,包括氣道壓、f1o2、每分通氣量及脫機等。

4、加強麻醉機部件的消毒,減少交叉感染。呼吸回路用後應進行消毒或使用一次性產品,包括面罩、螺紋管、y形管及呼吸囊等,如遇患傳染病者,使用後應對整機進行消毒處理。

7 全麻期間的呼吸管理

(一)保持呼吸道通暢

1、病人意識消失後呼吸道可因舌後墜而堵塞,防止舌後墜的方法

(1)托起下頜:以雙手置於病人的下頜角,將下頜向上方托起,使下齒置於上齒之外,舌根即可脫離上齶麻醉誘導時麻醉者以左手4、5指置於左下頜角之後托起下頜,其餘三指扣住口罩,右手擠壓呼吸囊行人工呼吸

(2)頭後仰法:病人仰臥,右手置於病人之前額及枕部使頭部向後仰,頸部向前牽伸。

(3)放入口咽通氣道鼻咽通氣道

(4)行氣管內插管。

2、防止氣管內導管發生扭折,必要時採用細鋼絲加固導管。

3、及時清除呼吸道內的分泌物。

4、嚴防導管脫出總氣管,導管固定要可靠,變動本位後應再次檢查導管位置。

(二)維持有效的通氣

1、輔助呼吸:病人自主呼吸但交換量不足時可行輔助呼吸。操作方法

(1)於病人吸氣開始時擠壓呼吸囊使病人的潮氣量增加,而呼氣時則放鬆呼吸囊,呼出氣體可排至囊內。

(2)擠壓頻率可每間隔一次正常呼吸後擠壓一次,壓力一般爲0.98~1.47kpa(10~15cmh2o),但與病人的胸肺順應性有關,以胸廓中度吹張爲宜。

(3)輔助呼吸時必須與病人的自主呼吸同步;維持跔呼氣時間,吸:呼比以1:2爲宜。

2、控制呼吸:當自主呼吸完全消失,可採用手擠壓呼吸囊或開啓呼吸器進行控制呼吸。主要用於全麻誘導時及維持期採用肌松藥者。

(三)呼吸功能監測

1、通氣功能:應監測vt、f和mv;paco2和etco2判斷通氣功能最爲可靠的指標,麻醉期間應儘可能採納。

2、spo2:是監測氧合的重要指標,可以連續監測,但術中影響的因素較多,必要時查pao2。

3、f1o2:應用n2o時應監測,避免發生低氧血癥。

4、氣道壓的峯值(peak airway pressure):一般應低於1.96kpa(20cmh2o),若3.92kpa(40cmh2o)有發生呼吸道梗阻的可能,應查明原因。

5、胸肺順應性:是肺通氣功能的效率指標,正常時爲100ml/cmh2o(△v/△p)(1cmh2o=0.98kpa)。

8 全麻併發症及其處理

(一)呼吸系統

1、呼吸道梗阻:

(1)上呼吸道梗阻:梗阻部位在喉頭以上,可分爲機械性及機能性。

原因:機械性梗阻的原因有舌後墜、口腔內分泌物及異物阻塞、喉頭水腫等。機能性原因有喉痙攣。

預防及處理:

全身麻醉發生的呼吸道梗阻,其“梗阻”症狀可不明顯,因此應密切觀察,麻醉恢復期的護理更爲重要。

②舌後墜時可將頭後仰、托起下頜或置入口咽通氣道

③吸除口咽部分泌物,將病人頭轉向一側,有利於分泌物的流出。

喉頭水腫發生於嬰幼兒氣管導管插入困難者,遇此情況,可預防性靜注氫化可的松0.5-1.0mg/kg;術後發生喉頭水腫者除吸氧、激素治療外,嚴重者尚需行氣管切開。

⑤輕度喉痙攣者可加壓給氧,嚴重者可經環甲膜穿刺置入粗針頭行加壓給氧,多數均可緩解。對上述處理無效或嚴重喉痙攣下刺激喉頭;採用硫噴妥鈉麻醉或行尿道、宮頸擴張等手術時,應給予阿托品0.3-0.5mg,預防喉頭副交感神經張力增高。

(2)下呼吸道梗阻:梗阻部位在喉頭以下者。

原因:機械性梗阻最常見原因是氣管導管扭折、導管斜面過長而緊貼在氣管壁上、粘痰或嘔吐物誤吸堵塞氣管支氣管。機能性原因爲支氣管痙攣,多見於淺麻醉時、支氣管內異物、炎症刺激、肌松藥的組胺釋放作用以及支氣管哮喘者。

預防及處理:

①仔細挑選氣管導管,過軟或不合格者應丟棄。

②經常聽診肺部,及時清除呼吸道內的分泌物。

③維持適當麻醉深度,預防及解除支氣管痙攣的誘因。保持麻醉深度及氧合(通氣)適當是緩解支氣管痙攣的重要措施,必要時可靜注氨茶鹼0.25mg或氫化可的松100mg。

2、通氣量不足:

(1)原因:

麻醉藥呼吸中樞抑制;肌松藥對呼吸肌的麻痹輔助呼吸控制呼吸又不充分者。

吸入麻醉藥殘存0.1mac時仍可抑制缺氧-通氣反應,致麻醉恢復期通氣不足。

麻醉恢復期肌松藥的殘存作用

④術中過度通氣2小時可消耗近3l的co2儲備,術後機體則需降低通氣量以補充所消耗的co2,故有通氣量不足,且可導致低氧血癥。

⑤術中所用麻醉鎮痛藥常爲術後呼吸抑制的重要原因,尤以高齡、肥胖者爲然。

麻醉期間發生通氣不足時,主要表現爲o2瀦留;而恢復期發生通氣不足,除o2瀦留外,還可發生低氧血癥,而後者的威脅尤甚。

(2)預防及處理:

輔助呼吸控制呼吸應適當,避免通氣不足或長時間過度通氣

②加強圍術期病人的呼吸功能監測,尤其對高齡、肥胖等“高危”病人。

③嚴格掌握拔除氣管導管的指徵,即呼叫病人可睜眼、抬頭、握拳、用力吸氣壓力可達2.94kpa(-30cmh2o)、tof中t4/和t1>70%,可避免或減少麻醉恢復期的通氣不足。

3、低氧血癥:吸空氣時pao2<8kpa(60mmhg)或吸純氧時pao2<12kpa(90mmhg)。

(1)原因:

麻醉機故障氧氣供應不足等致吸入氧濃度過低。

氣管內導管可隨頭部的活動而移位:頭向前屈曲可使導管內移1.9cm,可能使導管進入一側支氣管;頭向後仰伸可使導管向外移動1.9cm而滑出氣管外。

③全麻下可發生微型肺不張,且可持續到術後。肺不張時肺內分流增加,可導致低氧血癥。

④全麻下frc可降低15%-20%,使呼吸肌張力增加,結果使肺容量更加降低。

⑤呼吸道梗阻或通氣不足時,可同時發生低氧血癥與高碳酸血癥。

⑥上腹部手術較其它部位手術更易出現手術後低氧血癥。

⑦高齡、肥胖及吸菸者,因閉合氣量增加,術中、術後均易發生低氧血癥。

(2)預防及處理

①解除原因,如呼吸道梗阻等。

②術中監測血氣及spo2,早期發現和處理低氧血癥。

③因肺不張肺容量減少所致的低氧血癥,可採用peep(5-10cmh2o)治療。

④全麻恢復期病人應監測spo2,並面罩吸氧,維持spo2≥94%。

⑤高危病人術後應行預防性機械通氣

(二)循環系統

1、低血壓

(1)收縮壓下降超過基礎值的30%或絕對值低於10.6kpa(80mmhg)者稱爲低血壓

(2)原因:

①術前禁食、清潔洗腸或術中失血引起血容量不足。

麻醉藥循環抑制(負性肌力或外周血管擴張作用)。

③手術操作壓迫上、下腔靜脈使回心血量減少。

④正壓通氣引起胸內壓增高,靜脈心血量減少。

⑤並存疾病,如腎上腺皮質功能不全、心功能不全休克等。

⑥繼發於其它嚴重心肺併發症,如心肌缺血、心包填塞、氣胸、肺梗塞等。

(3)處理:

①解除病因:儘量解除導致低血壓的原因;麻醉藥的應用方法應合理,藥量適當。

②適當補充容量,可行液體負荷試驗。

③靜注麻黃素10-15mg,因具α、β效應,可於血壓升高的同時心率也增速;新福林50-100μg,僅具α效應,還可使心律反應性減慢,於心律增速者可使用。

④經處理血壓仍難以恢復者,應進一步檢查,如血氣、電解質、ekg及肺片等,以明確診斷。

2、高血壓

(1)舒張壓高於13.3kpa(100mmhg)或收縮壓高於基礎值的30%稱爲高血壓

(2)原因:

①與並存疾病有關:如原發性高血壓甲亢嗜鉻細胞瘤顱內壓增高者等。

②與手術、麻醉操作有關:如探查、壓迫腹主動脈氣管插管等。

通氣不足,有co2蓄積

④全麻恢復期高血壓:多見於原有高血壓病者,伴有躁動或尿瀦留。

藥物所致高血壓:如潘庫溴胺、氯胺酮常呈一過性高血壓單胺氧化酶抑制劑度冷丁合用時亦可致血壓升高。

(3)處理:

①解除誘因:有高血壓病史者誘導前可靜注壓寧定25-50mg;芬太尼3-5μg/kg或吸入靜脈導藥同時應用,可減輕氣管插管時的心血反應

②根據手術刺激的程度調節麻醉深度。吸入麻醉藥對減弱交感神經反射優於鴉片藥物

③對於頑固性高血壓者,可行控制性降壓以維持循環穩定

3、心律失常

(1)竇性心動過速或過緩:

①心動過速與高血壓同時出現常爲淺麻醉的表現,應適當加深麻醉

②低血容量、貧血、缺氧以及代謝率增高(如甲亢、惡性高熱)時,心率增可增快,當針對病因進行治療。

③手術牽拉內臟(胃、食道膽囊等)或心眼反射時,可因迷走神經反射致心動過緩,嚴重者可致心跳驟停,靜注阿托品0.25-0.3mg可有一定的預防作用

(2)期前收縮:

①首先應明確其性質,並觀察其對血流動力學的影響。

麻醉發生的室性早搏多屬良性,如非頻發無需特殊治療。

③如因淺麻醉或co2蓄積所致的室性早搏,於加深麻醉或排出co2後多可緩解,必要時可靜注利多卡因1-1.5mg/kg。

④應避免過度通氣,因鹼中毒時,鉀及鎂離子進入細胞內,使心室肌的應激性增加。

房性早搏發生在原有心肺疾病的病人;偶發房性早搏對血流動力學的影響不明顯,因此無需特殊處理。

4、心肌缺血:

(1)圍術期心肌梗塞發生率及死亡率均高,麻醉處理的重點是維持心肌氧供一氧耗的平衡

(2)加強對ecg及血流動力的監測

(3)有心肌缺血表現者,除吸氧外,還應靜滴硝酸甘油0.5-2μg/kg·min;esmolol0.5-1mg/kg可有效控制心動過速和高血壓,必要時可以應用;適當血液稀釋可增加氧供,維持hct在30%左右爲宜。

(三)消化系統

1、術後噁心嘔吐:需治療者約佔3.5%,發生率與病人體質及術中用藥有關,應用氟哌啶可使之緩解。

2、誤吸:

(1)腸梗阻及飽胃者宜採取清醒氣管內插管。採用快速誘導插管時,可壓迫甲狀軟骨使食管閉合,防止胃內容反流,並避免將氣體吹入胃內。

(3)靜注h2受體阻滯劑雷尼替丁50mg,甲氰脒胍100mg可使胃液容量減少到25ml以下,ph>2.5,萬一發生誤吸則肺損害可相應減輕。

(四)其它併發症

1、惡性高熱

(1)爲一隱匿性藥物引起的肌肉代謝異常病變,當易感者接受琥珀膽鹼氟烷吸入麻醉藥後易誘發此病。西方國家發病率達1/5000-1/150000不等,我國迄今僅有個案報道。

(2)易感人羣多有先天肌肉收縮代謝率增快(hr、bp、乳酸均升高)、體溫急劇升高(1℃/5min)伴有混合性酸中毒血清鉀、鈉、鈣、肌球蛋白及肌酸磷酸激酶(cpk)升高。

(4)診斷:取骨骼肌活體組織,放入咖啡因及氟烷溶液中可呈現強直性收縮。

(5)特異治療:靜注硝苯芙海因(dentrolene),初始劑量2-3mg/kg,20分鐘後可達10mg/kg。

2、全麻後譫妄

(1)發生率爲8%~70%,與手術類別、年齡等因素有關,老年人發病率更高。

(2)發生原因與代謝紊亂、圍術期所用藥物以及低氧血癥有關。

(3)術後應監測spo2保持其正常,可減少或避免譫妄發生

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