6 疾病概述
風溼性心臟病二尖瓣閉鎖不全是由於反覆風溼性炎症後所遺留的二尖瓣瓣膜損害，使瓣膜發生僵硬、變形、瓣緣捲縮，瓣口連接處發生融合及縮短，同時伴腱索、乳頭肌的縮短、融合或斷裂，造成二尖瓣的閉合不全，從而引起血流動力學的一系列改變。
7 疾病描述
風溼性心臟病二尖瓣閉鎖不全是由於反覆風溼性炎症後所遺留的二尖瓣瓣膜損害，使瓣膜發生僵硬、變形、瓣緣捲縮，瓣口連接處發生融合及縮短，同時伴腱索、乳頭肌的縮短、融合或斷裂，造成二尖瓣的閉合不全，從而引起血流動力學的一系列改變。
8 症狀體徵
臨牀表現視關閉不全程度不同而異，輕度者可無症狀；較明顯者，可有勞動後呼吸困難及左心室衰竭症狀。體檢可見心界向左下擴大，心尖搏動向左下移位，並呈強有力抬舉性搏動；心尖部聽到性質粗糙、音調較高及時間較長的全收縮期雜音，常遮蓋第一心音，第一心音本身減弱，雜音向腋下傳導，肺動脈瓣音區第二音亢進。
10 病理生理
1.發病機制 二尖瓣結構包括瓣葉、瓣環、腱索與乳頭肌。二尖瓣的功能尤其是關閉功能有賴於上述各部分的結構完整與功能協調。當上述中任何一部分的器質性損害或功能失調，均可引起關閉不全，導致左心室收縮期血液反流，形成二尖瓣關閉不全，或稱二尖瓣反流。正常柔軟的二尖瓣前、後葉有約1/3 的瓣葉在收縮期貼合，由乳頭肌收縮及腱索拉緊而維持良好的關閉狀態。風溼性二尖瓣關閉不全有以下病理改變：
①瓣葉、乳頭肌和腱索縮短；
②瓣葉和乳頭肌、腱索粘連；
③瓣葉間粘連。以上變化造成瓣膜不能正常關閉，病程較久者病變處常有鈣質沉着。
2.病理生理 根據二尖瓣關閉不全程度所出現相應血流動力學變化，可分爲3 期。
(1)左心室代償期：單純二尖瓣關閉不全於左心室收縮期，除大部分血液進入主動脈外，尚有部分血液反流到左心房，使左心房在舒張期同時接受來自肺靜脈迴流血和左心室逆流血，故左心房充盈量和壓力可增高。如果系單純二尖瓣關閉不全，未合併二尖瓣狹窄，在左心室舒張期，儘管左心房流入左心室血量較正常時增多，但增多血液仍可迅速充盈左心室，故左心房壓力可迅速降至正常水平，使左心房及肺靜脈壓力有一個緩衝間隙，加之左心室有較完善的代償機制及較長的代償間期，故單純二尖瓣關閉不全與單純二尖瓣狹窄不同，可在較長時期內無明顯左心房擴大和肺淤血的臨牀表現。在長期舒張期容量負荷過重情況下，左心室逐漸產生離心性肥厚及擴大。在代償期，超聲心動圖發現左室收縮末期容積指數增高和左室周徑縮短速率減小，反映左心室收縮功能減退。對風溼性二尖瓣關閉不全患者，其病理進展取決於風溼活動程度及有無併發感染性心內膜炎引起的瓣葉破潰、腱索斷裂等所致關閉不全的嚴重程度。若合併上述情況，使左心室和二尖瓣環進一步受累擴大，引起反流量增加，從而形成惡性循環，使病情迅速進展和惡化。
(2)左心室衰竭期：左心室失代償期，一方面由於心排血量降低，引起左心室舒張末期壓(LVEDP)增高，另一方面二尖瓣反流增加，使左心房壓力進一步增高，導致肺淤血和急性肺水腫。長期肺淤血可引起肺小動脈痙攣、收縮，使肺動脈壓逐漸增高；長期肺動脈高壓又可引起肺小動脈內膜和中層增生，從而發生右心室收縮期負荷過重而導致右心室肥厚和擴張。
11 診斷檢查
診斷：根據其臨牀表現，凡具有二尖瓣關閉不全的特徵性體徵，即心尖區有一響亮(≥3/Ⅵ)、較粗糙、音調高、時限較長的全收縮期吹風樣雜音伴亢進的S3；結合實驗室檢查，尤其是超聲心動圖檢測，不僅對二尖瓣關閉不全可作定性診斷，而且對反流程度作出半定量診斷。
實驗室檢查：
其他輔助檢查：
1.X 線檢查 透視下可見收縮期左心室搏動增強和左心房膨脹性搏動。如X線攝片：後前位見左心房、左心室陰影增大；右心緣可見雙心房影，可見肺淤血；右前斜位示左心房擴張而使食管向後、向右移位。晚期出現右心室增大。急性二尖瓣關閉不全時，左心房、左心室可不大或僅有輕度增大，主要表現爲肺水腫徵象。
2.心電圖 輕度二尖瓣關閉不全心電圖可正常；中、重度有左心房肥大和左心室肥厚、勞損。
3.超聲心動圖(UCG)(1)M 型及二維UCG：風溼性心瓣膜病患者可見瓣膜增厚，腱索、乳頭肌增粗、縮短或延長，腱索斷裂者可見“連枷樣擺動”，瓣葉脫垂時可見“吊牀樣”改變；收縮期二尖瓣前後葉對合不良，並可見縫隙，間距＞2mm。二維UCG 可顯示關閉裂隙的具體位置或瓣葉裂孔、贅生物等；間接徵象有左心室擴大、左室流出道增寬、左心房擴大及房室環擴張。
(2)多普勒UCG：脈衝多普勒在左房側探查到收縮期高速、寬頻湍流頻譜。彩色多普勒於收縮期左房內顯示以藍色爲主五彩鑲嵌的反流束，並可顯示反流束的起源部位和方向。
(3)定量診斷：UCG 對二尖瓣反流的定量是半定量診斷，方法較多，臨牀應用中應綜合分析。
①利用脈衝多普勒在左心房內採樣，根據反流束在左房內的長度進行分級。
②利用彩色多普勒反流束面積與左房面積的比值估測反流量，可採用下述公式表示：MR=最大反流面積/左房面積。＜20%爲輕度，20%～40%爲中度，40%～60%爲中重度，＞60%爲重度。
③血流會聚法對二尖瓣反流進行定量，國內外已有報道，其臨牀價值尚需進一步研究。
(4)經食管UCG：除了對二尖瓣及其附件(腱索、乳頭肌、瓣環)的二維結構觀察的更爲細緻、精確，對心房血栓檢出率更高外，對二尖瓣反流的檢測較常規經胸UCG 敏感，常可檢出經胸UCG 不易發現的極輕度反流。
(5)叄維、四維UCG：可在叄維方向上觀察瓣葉的結構和運動，更直觀地觀察反流束的起始部位、方向及形狀，對診斷有較大的幫助，並可給手術方案提供更有價值的信息。4.左心室造影 右前斜位及左側位，左心室造影時根據造影劑在左房出現的情況，將反流分爲4 級：
(1)1/4 度：造影劑反流束未及左心房後壁，且在下一個心室舒張時被清除掉。
(2)2/4 度：反流的造影劑抵達左心房後壁，但達不到與左心室相同的灰度。
(3)3/4 度：左心房造影劑遞增至與左室相同的灰度。
13 治療方案
1.藥物治療
(1)左心室代償期：
①主要防治風溼活動、感染性心內膜炎及呼吸道感染。在牙科、器械操作和手術前需應用抗生素治療。
②限制體育運動及體力勞動，低鹽飲食，使心功能在較長時間內保持在代償期，以延緩病情發展。
(2)左心室衰竭期：
①慢性肺阻性充血：
A.降低後負荷：減少體循環阻力，增加心排血量和減少反流量。常應用ACE抑制藥， 如卡託普利(captopril) 、依那普利(enalapril) 、貝那普利(benazepril)、賴諾普利(lisinopril)、培垛普利(perindopril)等，注意首劑低血壓反應，初次用小劑量，後漸增至治療量長期應用。其他α受體阻滯藥哌唑嗪1mg，2～3 次/d。
B.降低前負荷：降低迴心血量，減輕肺淤血。常用單硝異山梨醇50mg，1/次d，口服。
C. 強心、利尿：可應用地高辛、氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)。如合併快速房顫，可用毛花苷C(西地蘭)0.4mg 加10%葡萄糖10ml，靜脈注射，待心率下降後，改用地高辛維持。
(3)抗心律失常：二尖瓣關閉不全時出現的頻發或呈聯律的房性或室性期前收縮，由於二尖瓣反流，使主動脈瓣未及時開放，故可不產生射血作用；晚期可有心房顫動。故應及時糾正期前收縮及其他心律失常。
(4)病因治療：如系感染性心內膜炎所致二尖瓣關閉不全，應早期選用足量、具有殺菌作用的抗生素，需靜脈用藥和應用長療程(不少於4～6 周)。在炎症控制後3～6 個月手術。因急性心肌梗死引起的乳頭肌、腱索斷裂或室間隔穿孔，待病情穩定後，需同時作冠狀動脈旁路移植術及二尖瓣成形術。
2.外科治療 當出現肺淤血和心排血量降低時，需考慮瓣膜手術治療。目前認爲當左室功能尚未嚴重受損和不可逆改變之前行手術治療，可降低手術死亡率和併發症。慢性二尖瓣關閉不全手術病例選擇參考：
①臨牀心功能爲NYHA 3～4級/Ⅵ，3 級爲理想手術指徵，4 級手術死亡率高，預後亦差；對缺乏症狀的慢性二尖瓣關閉不全，當EF＞50%，心排血指數＞2.0L/(min?m2)，左室舒張末壓＜1.6kPa(12mmHg)，收縮末容積指數＜50ml/m2，可適宜手術；
②左室造影示中度以上二尖瓣反流；
③急性二尖瓣關閉不全(瓣膜穿孔、外翻或腱索、乳頭肌斷裂等)。手術方式：
(1)二尖瓣成形術：適應證：除外瓣膜嚴重鈣化、破潰伴瓣下組織嚴重病變而不能修復者。對大多數二尖瓣關閉不全，尤其並有二尖瓣狹窄者，均適宜施行二尖瓣成形術。合併有冠心病乳頭肌功能不全者宜先行經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)，或急性心肌梗死所致乳頭肌、腱索斷裂或室間隔穿孔病例需同時行冠狀動脈旁路移植術和二尖瓣成形術。
15 預後及預防
預防：風溼性心臟病是可以預防的，如果能有效地控制甲鏈咽炎的感染，就不會得風溼熱、風心病就不會發生。預防主要措施有：
1.一級預防 指防止風溼熱的初次發作。關鍵是早期診斷和治療甲鏈性扁桃體炎。凡發熱、咽痛或不適，頭痛、腹痛、咽充血和齶扁桃體有分泌物者都應在治療前作咽拭子培養，確定有無甲鏈生長。如爲陽性，應立即開始抗生素治療。
2.二級預防(風溼熱復發的預防) 對有明確風溼熱病史或現有風心病者都需要連續的抗生素治療，預防風溼熱的復發。
3.併發症的預防 二尖瓣關閉不全或置換人工瓣膜的患者，應特別注意預防感染性心內膜炎。
②即使是很小的手術前，都應使用抗生素。
16 流行病學
目前這方面資料暫時缺乏。