5 概述
肘關節叉形切除術用於肘關節損傷的手術治療。傳統的肘關節切除成形術是把肱骨下端做一橫斷面切除,切除部位在兩髁的最寬部,包括肱骨內、外上髁,並在橈骨頸部和尺骨冠狀突水平面切除橈、尺骨,使肘部兩骨端形成相距3~4cm的空隙。這種術式由於前臂伸屈肌羣和內、外側副韌帶的附麗點都被切除或部分切除,因而造成肘關節活動失控,甚至形成連枷關節,功能難以令人滿意。陳景雲對某些肘關節戰傷合併粉碎性骨折,但仍然還保留着肱骨內、外上髁和前臂伸屈肌羣附麗點的病人,採用保留肱骨內、外上髁的切除修整手術,稱爲肘關節叉形切除術,取得滿意效果,使肘關節的伸屈功能和關節穩定性,大大超過了一般的肘關節切除成形術,很適宜處理陳舊性損傷性肘關節強直、或僵直疼痛以及肘關節陳舊性結核等肘關節疾病。手術相關解剖見下圖(圖3.17.2.2-1~3.17.2.2-3)。
6 適應症
肘關節叉形切除術適用於:
1.肘關節外傷後非功能性強直或僵直疼痛,同時肱骨內、外上髁存在者,是該手術的最好適應證。
2.肘關節化膿性感染,使關節軟骨破壞,關節發生強直或僵直,致使關節功能嚴重障礙者。只要病變痊癒穩定,選擇合適的手術時機,在抗生素使用下,叉形切除術可獲得良好結果。
3.肘關節結核繼發強直、或僵直疼痛,只要病竈已完全瘢痕化,病人又有足夠的抵抗力,在抗結核藥物配合下,叉形切除術是可以施行的。
4.即使某些肘關節功能位強直,只要患側前臂肌肉力量正常,病人又強烈要求一個活動關節時,肘關節叉形切除術也是其相對適應證。
7 禁忌症
1.骨骺未閉合不宜行肘關節叉形切除術,因在年幼時行此手術,可能會發生肢體短縮畸形。
2.肱二頭肌軟弱無力,前臂伸肌羣尤其是肱橈肌肌力很差,或肱骨內、外上髁缺損,以致屈伸肌羣和內、外側副韌帶無附麗點者,不宜做此手術。
3.肘部周圍爲貼骨瘢痕者,不宜做此手術。
8 術前準備
1.攝肘關節正側位X線平片,瞭解肘關節骨質情況,尤其是肱骨內、外上髁的解剖關係。
2.詳細檢查患肢周圍神經功能,並記錄患肢肌力,尤其是肱二頭肌、肱三頭肌、肱橈肌以及前臂伸屈肌。
3.對患肢屈伸肌力較弱的患者,術前應進行一段時間的肌力鍛鍊,待肌力增強後再手術。
10 手術步驟
10.1 1.皮膚切口
有三種方式(圖3.17.2.2-4)。
(1)肘後正中縱形切口,全長約15cm,其2/3位於鷹嘴上方。
(2)肘後形切口,即上段切口靠肱骨下端內側,便於顯露尺神經,中段橫過肘後鷹嘴尖,下段縱行通過肱橈關節部,便於顯露和切除橈骨小頭。
(3)肘後內側切口,即從上臂下端正中約10cm處開始,向下行至肘關節上5cm處時,則切口逐漸彎向肱骨內上髁與尺骨鷹嘴之間,然後再轉向尺骨後側,止於尺骨鷹嘴下5cm,全長14~16cm。
10.2 2.顯露尺神經
切開皮膚、皮下組織,並將其向兩側潛行剝離至肱骨內上髁和外上髁。在內側肌間隔的後方,順着肱三頭肌內緣,在肱骨內上髁與尺骨鷹嘴之間,切開位於尺神經溝表面的筋膜,即可找到尺神經,並將其從神經溝內遊離出來,用橡皮條將尺神經輕輕牽向內側,並加保護(圖3.17.2.2-5)。若需做尺神經前移時,可將尺側屈腕肌的肌支向上做束間分離,這樣可使尺神經前移範圍增大。
10.3 3.處理肱三頭肌腱,顯露肘關節
根據具體情況,可採用以下方法。
(1)如需延長肱三頭肌,則可在其腱部做舌狀瓣(圖3.17.2.2-6)。舌狀切口的尖端起於鷹嘴突上方10cm處,其基底在關節線上,沿肱三頭肌腱膜的內外側緣,用手術刀向中線偏斜,從近側切向遠側,使其構成淺層較寬、深層較窄的舌狀腱膜瓣,然後將舌狀腱膜瓣向下翻轉,至尺骨上端時,應在骨膜下剝離,以顯露尺骨鷹嘴骨質,並暴露肘關節(圖3.17.2.2-7)。
(2)爲使術後肘關節能早期活動,亦可將肱三頭肌及其腱膜連同尺骨鷹嘴部骨膜,沿中線做縱行切開(圖3.17.2.2-8),並將其向兩側牽開,即可完全顯露肱骨下1/3的後側骨質、尺骨鷹嘴和橈骨小頭(圖3.17.2.2-9)。
(3)吳先道主張不切斷肱三頭肌腱,只從該腱兩側縱向切開進入肘後窩,然後用骨膜剝離器將肱三頭肌腱與肱骨下端剝離開,不切除鷹嘴突,以保存肱三頭肌腱在鷹嘴的附着點。
10.4 4.切除肘關節
切除骨質的範圍見(圖3.17.2.2-10)。
(1)在切除肱骨下端時,應注意保留肱骨內、外上髁的骨質,以便保存前臂伸屈肌羣和部分關節副韌帶的附麗點,而肱骨下端中部的切除,應在鷹嘴窩上緣,這樣就使肱骨下端的切除線成“八”字形或弧形,其骨邊緣應磨光。
(2)切除全部(或大部分)尺骨鷹嘴和部分冠狀突,包括肱肌附麗點以上突出骨質,使成形術後的肘關節屈曲不受影響。鷹嘴切除後,其邊緣要磨光,應特別注意將尺骨嵴部磨平,否則尖銳的邊緣容易刺破皮膚。吳先道主張不切除鷹嘴突,使其充分保留肱三頭肌腱在鷹嘴的附麗點。
(3)橈骨小頭在其頸的中間部切除,以期增加前臂的旋轉功能。
吳先道從肱三頭肌腱兩側進入肘後窩,在其外側切除橈骨小頭,然後依次切除肱骨小頭、肱骨外髁(注意保留外上髁伸肌腱附着點)及鷹嘴窩的外側部分;自肱三頭肌腱的內側,保護尺神經後,切除肱骨內髁(保留內上髁骨質與前臂屈肌腱附着點)、滑車和鷹嘴窩內側部分,使肱骨下端斷面呈冂形。這樣雖然鷹嘴和冠狀突未切除,但也能使其納入在內。
10.5 5.重建肘關節
用熱鹽水紗布填充壓迫傷口後,放鬆止血帶,待5~10min,取出傷口內紗布,徹底止血。屈肘至90°,前臂旋後,並將肘關節上下骨端相對,使其兩側間隙相距1cm。從尺骨上端的背側鑽入2根克氏針,分別固定在肱骨下端的內外側,以保持肱、尺骨端的距離。然後將肱三頭肌腱舌狀腱膜瓣縫至肱三頭肌。若肱三頭肌腱舌狀腱膜瓣的底邊松薄時,可將其摺疊縫合,其頂部的缺損可將肱三頭肌的切口直接縫合;若肱三頭肌腱爲縱行切開者,可直接縫合。最後分層縫合切口及皮膚。無菌敷料包紮傷口後,用長臂前後石膏託固定。