6 用品及準備
(一)用品
1、2、5、10、50、100ml注射器,全套鼻飼用具,清潔盤,輸氧裝置,急救箱,手電筒,大頭針,棉籤,聽診器,血壓計,體溫計,大小毛巾,保護帶,尿壺,痰盂,臉盆,保溫瓶;普通胰島素注射液,25%~50%葡萄糖液,50%蔗糖水,食鹽,急救藥物(呼吸、循環興奮劑,亞硝酸異戊酯,氫化可的松,地塞米松,B族維生素及升壓藥等)。
(二)準備
1.嚴格掌握適應證,充分排除禁忌證。詳細體檢及神經系統檢查。胸透,血、尿、便常規,空腹血糖測定,胰島素耐量試驗。有肝、腎、心臟病史及體徵者,應作肝、腎功能及心電圖檢查。向患者說明治療意義,爭取合作。
2.治療室需光線明亮,通風良好,室溫適宜。
3.工作人員配備:醫師每人負責8-10牀,護士每人負責4~5牀。
7 方法及內容
1.治療前一天晚上8時以後禁食禁飲。防止患者私藏糖果食品,應注意檢查。
2.每晨5-6時空腹受治,星期日休息。治療前測體溫、脈搏及血壓,督促排空大小便及洗漱。
3.劑量的調節,首次治療一般肌注普通胰島素20U,根據反應情況及胰島素耐量試驗結果,以後每日增加10-20U,直至獲得昏迷反應爲止。如劑量達300U仍無昏迷反應時,一般可採用劑量曲折增減法,反覆高低作鋸齒式調整劑量,以期獲得昏迷反應。經曲折幾個回合仍未達昏迷反應時,可在注射前30-60min,一次給服苯乙雙胍(DBl)25-50mg,待昏迷反應穩定後,逐步撤除苯乙雙胍,仍可獲得昏迷反應。達到昏迷反應後,胰島素劑量一般不再增加,但應根據當天昏迷反應出現時間、昏迷程度及終止治療後意識恢復時間等情況,綜合考慮,恰當地調整次日劑量。
4.治療前未作胰島素耐量試驗者,可在第1次注射胰島素20U時,採取空腹、注射後2h及4h的血液作血糖測定,以瞭解患者對胰島素的敏感性,作爲今後調節劑量的參考。
5.注射胰島素後,如出現躁動,應予適當保護,防止跌傷或其他意外。隨着低血糖反應的加深,可出現程度不同的意識障礙:如無意識動作、淺深反射改變、自發性神經病徵候及呼吸、脈搏、血壓改變等。這時應嚴密觀察,在昏迷前期,除每小時測血壓1次外,治療表格所列各項,應每30min檢查記錄1次,昏迷後,每15min檢查記錄1次,直至終止治療,意識完全恢復爲止。
附:意識障礙一般分爲四種:①嗜睡:意識清晰度稍降低,雖昏昏欲睡,但尚能被喚醒,並能正確感知。②朦朧:意識清晰度降低,意識活動範圍縮小,對外界事物表現感知困難。③混濁:意識清晰度明顯降低,精神活動顯得遲緩,對外界刺激的反應微弱,聯想困難,不能正確回答問題。④昏迷:意識活動完全喪失,對外界刺激不能感知,隨意動作及吞嚥反射消失。
昏迷深度的判定:①淺昏迷:患者對外界失去接觸能力,呼之不應,叫之不答,搖撼其肢體亦無反應,吞嚥反射消失,眶上止痛、瞳孔對光反應、角膜反射仍存在,腹壁反射減弱或消失,病理反射可能出現。這時,患者眼瞼睜開,眼球可能隨着外界人物的移動而左右注視,這不是意識活動的表現。②中昏迷:現強直性痙攣,翻正反射消失,病理反射明顯,眉間反射(叩擊眉間引起眼瞼收縮反應)及眶上壓痛減弱,瞳孔中度縮小或擴大,對光反應遲鈍,後期出現去腦強直。③深昏迷:角膜反射、眶上壓痛及瞳孔對光反應消失,瞳孔極度縮小或擴大,呼吸深而慢,脈搏增快,全身肌張力弛緩或出現強直性伸直痙攣。
6.第1次出現昏迷,應立即終止治療,並繼續觀察至意識恢復爲止。以後治療可將昏迷時間逐步延長,每日增加3-5min。淺昏迷一般可持續30min,中昏迷10-20min,深昏迷以10min爲限。不能強調療效而給予過深的昏迷或昏迷時間過長,以免導致稽延性昏迷的發生。未達昏迷反應的患者,於治療4h後終止,對個別有可能進入昏迷反應者,可將治療時間酌情再延長30min。
7.在進入昏迷前,插入鼻飼管。插入後隨即採用打氣聽診法,或抽得胃液以石蕊試紙測試爲酸性證實,鼻飼管確在胃內時,用膠布固定。終止治療時,應重複檢查鼻飼管肯定在胃內時,再開始灌注糖水。開始時灌注宜慢,如無不良反應,加快灌注。
8.終止治療用25%-30%糖水,加入3-4g食鹽,溫度適當。胰島素量與糖量比例爲1U:0.5g。胰島素劑量較大時,一次鼻飼糖水量以不超過500ml爲宜,以免引起嘔吐。爲加速糖水通過胃部,可加入酸性胃蛋白酶合劑10-20ml。
9.鼻飼糖水後,一般可在15-20min內甦醒。如過時未醒或仍無清醒跡象,甚至昏迷反見加深時,應立即靜脈注射25%-50%葡萄糖液40ml。5min後仍不清醒,再注射1次。再次注射後5min仍未見清醒時,則按稽延性昏迷處理。
10.稽延性昏迷處理:靜脈注射25%-50%葡萄糖液100ml,加煙酰胺100mg及維生素C500mg,肌注複合維生素B2ml或維生素B150-100mg,同時吸入亞硝酸異戊酯。如意識仍未恢復,則予5%葡萄糖生理鹽水500-1000ml靜滴,注意水、電解質平衡,適量補充鉀、鈣和鹼性溶液。根據血糖測定結果,適當補充葡萄糖,使血糖維持在8.33mmol/L(150mg/dl)爲宜。有循環及呼吸衰竭跡象時,可肌注或靜脈注射尼可剎米和山梗菜鹼,並予含5%二氧化碳的氧氣吸入,注意保暖。躁動較甚時,肌注氯丙嗪50mg或泰爾登30mg。必要時可輸鮮血200-400ml,亦可靜滴氫化可的松100-200mg或地塞米松10-20mg。昏迷持續時間較長時,可肌注青黴素,以防繼發感染。注射適量葡萄糖、B族維生素、ATP、輔酶A及細胞色素C等。注意出入量平衡,鼻飼流食。專人護理,直至意識完全恢復爲止。稽延性昏迷恢復後,應停止治療2-3d,然後降低胰島素劑量再行治療。掌握昏迷程度應偏淺,並密切觀察,以防再發。
11.每次治療終止後仍應加強觀察,直至意識恢復,記錄意識恢復時間,並給予進餐。餵食時應注意防止食物誤入氣管,造成意外。更換衣服牀單時,要防止受涼。每次治療結束後,應經常觀察患者有無倦睡、出汗及意識朦朧等再度低血糖狀態;進食量少或未進食者,尤應注意觀察,並設法補充甜食。出現低血糖狀態時,應立即口服適量糖水;若再次昏迷,應立即靜注25%-50%葡萄糖液50-100ml,並鼻飼30%糖水300-400ml。加強護理,直至意識恢復爲止。
12.治療中如出現下列情況,應立即靜注葡萄糖液終止治療:①心率〉150/min或〈50/min,或有循環衰竭跡象者。②血壓〉21.3/13.3kPa(160/100mmHg)或〈12/5.3kPa(90/40mmHg)者。③低血糖期間連續發生2次癲癇大發作或昏迷期間發生1次者。④呼吸困難或喉部阻塞伴有嚴重發紺者。
13.療程中如有發熱、嘔吐及胃出血等情況,應暫停治療,對症處理。夜間睡眠少於5h者,次晨治療暫停1次。
14.低血糖反應期間躁動較甚或有癲癇發作傾向者,每次治療前可給服安定5—10mg或苯巴比妥0.03-0.06g 1次。
15.根據病情,胰島素治療可與電抽搐治療聯合應用。一般在淺昏迷階段,按電抽搐治療護理常規進行。治畢立即鼻飼糖水終止治療。每週並用電抽搐治療2-3次,8-10次爲1療程。