3 下斜肌部分切除術
3.1 手術步驟
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| 圖1 | 圖2 |
1.在眼球的顳下象限，距角膜緣9mm，作與角膜緣平行的結膜切口，長爲8mm，貫穿結膜、眼球筋膜和肌間膜，直達鞏膜（圖1），切口必須位於眶下脂肪墊之前。
2.將蠅頭剪伸入切口，緊貼鞏膜，分離鞏膜與下斜肌面之間的絲狀聯繫（圖2）。
3.在直視下鉤起下斜肌，先將兩個大斜視鉤分別伸到外直肌和下直肌附着點後，再同另一小鉤鉤起結膜眼球筋膜切口的後脣。在切口深處，位於鞏膜與後Tenon膜的交界處，可見下斜肌的前緣（圖3）。
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| 圖3 | 圖4 |
4.用小斜視鉤鉤起下斜肌的前緣。注意只鉤起肌肉的前沿而避免將肌間膜（後Tenon膜）穿通。引起不必要的眶脂肪脫出，產生出血和術後牽引粘連（圖4）。
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| 圖5 | 圖6 |
6.再用兩個大斜視鉤代替小斜視鉤，將與下斜肌有聯繫的筋膜層組織從分離乾淨，露出5～8mm長的下斜肌，撤出外直肌和下直肌附着處的斜視鉤（圖6）。
7.用兩個止血鉗分開6～8mm距離，鉗往下斜肌肌膜（圖7）。
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| 圖7 | 圖8 |
8.用剪刀或手術刀切除夾在兩個止血鉗之間的5mm長的斜肌，用電烙器燒灼肌肉斷端以後撤走止血鉗，使下斜肌退縮（圖8）。
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| 圖9 | 圖10 |
3.2 術中注意事項
1.在下斜肌切除術時很容易殘留部分下斜肌肌肉未剪斷，因而影響手術效果（圖10、11、12）。
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| 圖11 | 圖12 |
2.因此在切除肌肉後應仔細檢查下斜肌後部，如果發現有窄條肌肉遺留則切除之（圖13、14）。
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| 圖13 | 圖14 |
3.爲了避免這一手術合併症，可在切除肌肉前首先找到下斜肌後緣（圖15），另用一個鉤鉤起遺留的肌肉（圖16），與肌肉合併切除（圖17）。
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| 圖15 | 圖16 |
4 下斜肌後徙術
4.1 手術步驟
1.下斜肌後徙術的切口，定位和暴露方面與切除術同（圖18、19、20）。
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| 圖17 | 圖18 |
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| 圖19/td> | 圖20 |
2.將兩根針和線或一根雙針褥線在近外直肌下緣的下斜肌兩側，安置套環縫線（套環縫線安置在距離下斜肌附着點2mm處），注意仔細觀察，必須將全部肌肉纖維包括在縫線內，因此必須分離出下斜肌的整個寬度，將肌肉與其下的鞏膜完全脫離（圖21）。
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| 圖21 | 圖22 |
3.剪斷下斜肌（圖22）。
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| 圖23 | 圖24 |
5 術中注意事項
下斜肌後徙術的優點是可以根據下斜肌功能亢進的程度決定後徙量。爲“+”的亢進，則後徙下斜肌6mm；爲“++”的亢進後徙下斜肌10mm；“+++”的亢進後徙下斜肌14mm，這是最大的後徙量，但仍不足以糾正“++++”的亢進。Parks的經驗是，做6mm後徙時，將離斷的下斜肌前角（鼻側角）縫線固定在下直肌附着點顳側4mm的結膜上，后角（顳側角）縫在顳側7mm處；做10mm後徙時，將前角縫在下直肌附着點顳側2mm向後3mm處，后角縫線安置在再向後3mm處，做14mm後徙時則將兩根縫線縫在顳下渦狀靜脈穿出鞏膜處的兩側。本術的缺點是操作比下斜肌切除術或截腱術更困難。
5.1 下斜肌斷腱術
下斜肌斷腱術僅將下斜肌與鞏膜附着處離斷，聽其自然退縮，斷端無需燒灼，也不用縫線，操作迅速簡便，不足處是無法控制斷端重新附着的位置。一般趨勢是該肌肉附着在原附着點在附近或在外直肌下緣。效果不如下斜肌部分切除術（圖24、25）。
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| 圖25 |
在所有的垂直肌手術中，下斜肌加強術（摺疊術和前徙術）的效果最差，適應證很少，一般很少施行，故不作介紹。