7 概述
急性內側副韌帶損傷修補術用於內側副韌帶損傷的手術治療。內側副韌帶損傷是最常見的膝韌帶損傷，多發生在膝半屈曲位，過度旋轉，特別是伴有外翻應力位。內側副韌帶撕裂可發生在任何部位，按病理變化分爲6種類型（圖3.17.1.2.1.1-0-1）。最常見的部位是在脛骨或脛骨的附着處，淺層在脛骨附着處撕脫，而深層在股骨附着部撕脫，或與此相反。韌帶中段撕裂較少見。臨牀上最常見的類型爲淺層在近端股骨髁撕脫帶有骨折片，深層在遠端脛骨內髁附着處撕裂。由於內側副韌帶對膝關節穩定非常重要，凡完全斷裂者，不論是否合併其他損傷，都應予以修補（圖3.17.1.2.1.1-0-2～3.17.1.2.1.1-0-5）。
以往多用靜力修復，即用膝關節附近的半腱肌腱、股薄肌腱或闊筋膜等修復損傷的韌帶，或在鬆弛位癒合的韌帶止點移位，增強緊張度，提高側方穩定性。靜力修復的效果不持久，近期尚好，久之變鬆弛，逐漸失去手術效果。爲此，有人設計了動力修復，典型的術式爲鵝足移位，應用半腱肌、半膜肌和縫匠肌的附着點向外向上移位，提供動力性外翻、前移和旋轉的穩定性。此手術術後症狀改善明顯，但客觀檢查內側副韌帶仍有不同程度的鬆弛。
手術相關解剖見下圖（圖3.17.1.2.1.1-1，3.17.1.2.1.1-2）。
10 手術步驟
10.1 1.切口
膝關節內側正中做S形切口，起自股骨內上髁上2cm，稍弧形向下通過內收肌結節，與髕骨和髕韌帶平行相距3cm，止於脛骨內側髁關節面下5～6cm（圖3.17.1.2.1.1-4）。
10.2 2.顯露內側結構
按切口方向切開皮膚和皮下組織，分離後側皮瓣，注意保護大隱靜脈和隱神經。切開深筋膜，顯露內側副韌帶。在直視下進行膝外翻應力試驗，觀察有無韌帶不穩定。從縫匠肌脛骨止點後方進後內側角，沿縫匠肌前緣縱行切開內側伸肌支持帶。小心勿切斷其深層的內側副韌帶的脛骨止點。屈膝位牽開縫匠肌和鵝足等結構，檢查內側副韌帶脛骨止點，它位於縫匠肌的深面和遠側。若前縱部韌帶未斷裂，但其中有血腫或瘀血斑，則表示深部韌帶有損傷，應將淺層在脛骨附着部切斷，翻向近端，此時膝後內側角、內側副韌帶、半膜肌複合體完全裸露，觀察病理變化。
10.3 3.探查膝關節
如發現側副韌帶斷裂，在髕韌帶內側及股四頭肌腱聯合部切開髕內側關節囊，清除血腫，探查半月板及前交叉韌帶有無撕裂，關節軟骨有無損傷。
10.4 4.內側關節囊結構的修補
內側關節囊複合體、膕斜韌帶或半膜肌複合體撕裂，應先行修補，其方法取決於撕裂的類型。撕裂韌帶的兩端，可用多根絲線間斷縫合，再用褥式張力縫線加強縫合。如果後內側角後斜韌帶複合體從其股骨附着部撕脫，可用2-0或3-0絲線褥式縫合，並通過關節囊和後斜韌帶脛骨部，將其固定在脛骨后角的韌帶遠端（圖3.17.1.2.1.1-5）。屈膝60°，後斜韌帶向前儘可能拉緊，固定捆紮在內收肌結節（圖3.17.1.2.1.1-6）。後斜韌帶脛骨部向前牽拉，縫合到脛骨骨膜和已修補的內側副韌帶後緣（圖3.17.1.2.1.1-7）。後斜韌帶前緣牽向前與內側副韌帶後緣縫合（圖3.17.1.2.1.1-8）。
韌帶從附着於骨面處撕脫時，可遺留一裸露骨面，在骨面上鑽孔，靠近內收肌結節掀起帶蒂的骨瓣，用螺絲釘通過骨瓣將韌帶固定在骨組織上（圖3.17.1.2.1.1-9）。內側關節囊複合體從脛骨附着處撕脫時，脛骨上殘餘的韌帶或骨膜可做縫合，縫合時用一長線經骨孔，在骨的前面結紮，使韌帶與脛骨後面接近，同時用縫線將半膜肌的直頭和深頭固定在脛骨部分（圖3.17.1.2.1.1-10）。
10.5 5.修補內側副韌帶
對內側副韌帶的各部位損傷都應逐一修補。當內側副韌帶、內側關節囊韌帶的中部和後斜韌帶的股骨附着部有撕脫骨折塊，骨折大者用螺釘固定（圖3.17.1.2.1.1-11）骨折片較小或無骨折片者，在股骨內髁韌帶附着處鑿成2cm×1cm×1cm淺的骨槽，骨槽前後緣各鑽2孔，用絲線固定韌帶斷端於骨槽內（圖3.17.1.2.1.1-12，3.17.1.2.1.1-13）。
當內側副韌帶在脛骨附着點撕脫時，將末端重新固定在關節遠端一側，並通過脛骨上的平行鑽孔，間斷縫合到骨上（圖3.17.1.2.1.1-14，3.17.1.2.1.1-15）。
韌帶中部斷裂者，不論是深層或淺層，可採取對端U形縫合或重疊縫合（圖3.17.1.2.1.1-16，3.17.1.2.1.1-17）。
10.6 6.併發前交叉韌帶損傷的處理
如有前交叉韌帶撕裂，除中段修補困難外，近端或遠端均應修補（修補方法見前交叉韌帶損傷），只有在內側副韌帶完全修補後才能拉緊結紮。
10.7 7.併發內側半月板損傷的處理
如合併內側半月板邊緣性撕裂，可行縫合；如破裂較重撕裂已達半月板實質時，須先將半月板部分或完全切除，再行側副韌帶的修補。
10.8 8.合併脛骨外髁骨折或外側半月板損傷的處理
首先在膝外側做一縱行切口，整復骨折和探查半月板，再行內側副韌帶修補。