經食管心房調搏負荷試驗

1 拼音

jīng shí guǎn xīn fáng tiáo bó fù hé shì yàn

2 操作名稱

經食管心房調搏負荷試驗

3 適應證

1967年，Sowton首先用人工起搏法通過增加病人的心率誘發心肌缺血診斷冠心病。1984年，Chapman採用經食管心房調搏進行心臟負荷試驗成功之後不久，國內學者便用此法診斷冠心病。目前已成爲一種較常用的心臟負荷試驗方法。

4 準備

1.向患者及家屬說明試驗的必要性及應注意事項。

2.應在運動前仔細詢問病史及查體，嚴格掌握適應證和禁忌證。

3.儀器設備準備

（1）電極：食管電極導管有三種類型。

①雙極、四極電極：雙極電極相距3cm極寬0.5cm。四極電極距3cm，2cm和1.5cm。一般有F6～F7電極，導管頂端爲正極，電極導管經鼻孔插入。

②丸狀電極：囑受試者將“丸”吞下，尾線與心電圖機和程控心臟刺激儀相連。

③氣囊電極：消毒後經口腔插入食管，直達胃部，先將遠端氣囊充氣。回抽導管，使氣囊恰好卡在胃賁門之下，然後將另一氣囊充氣置左房水平，分別連接各點狀電極，記錄食管內心電圖，選擇心房電位最高的電極作爲刺激電極，其餘電極作爲參照電極。

（2）程控心腔刺激儀：輸出脈衝寬度爲2～10ms，可調節輸出脈衝幅度0～40V，亦可調正；頻率可調正。能發放基礎刺激S₁和早搏刺激S₂、S₃、S₄及S₅。

（3）常規心電圖機，心臟監護儀，有條件應配備多導生理記錄儀。

（4）心臟除顫器，備急救用。

4.試驗前3日停服影響心臟供血與節律的藥物。

5 機制

將食管電極插至相當於左房水平的食管前壁，用程控調搏儀釋放脈衝，刺激心房而增加心率，增加心臟作功負荷和心肌氧耗量。使冠脈狹窄者供氧與需氧失衡顯示出心肌缺血的表現，診斷冠心病。

6 試驗方法

2.首先描記常規12導聯體表心電圖以備對照，並測靜息臥位血壓。

3.置入食管電極導管

（1）電極準備：食管電極導管應用75%酒精浸泡半小時，然後用生理鹽水沖洗，備用。

（2）電極置入：將電極導管遠端塗以液體石蠟，從受試者鼻孔插入（丸狀電極和氣囊電極徑口），到達咽部時令受試者做吞嚥動作，可使用電極導管順利抵達食管。

（3）電極定位

①根據電極長度定位：從鼻孔到左房的距離爲30～40cm。鼻孔到食管左房切跡的距離可採用下列公式進行計算：

電極長度＝[身高（cm）＋200]÷10或

電極長度＝7.27＋0.18×身高或鼻孔到左室的距離，電極長度＝身高（cm）×2.36%

②根據食管心電圖圖形定位：食管心電圖的P波，先正後負，振幅高大，QRS波羣呈Qr型或QR型，T波倒置，這種特徵性心電圖，是食管電極導管位置良好的最可靠的指標（圖1）。

如圖型不佳，可進或退少許，直至滿意爲止。P波的電壓比形態的定位意義重要。固定導管，用15V電壓起搏，逐漸遞增脈衝電壓，脈寬爲3～5mm，以最低電壓奪獲心房，進行心房起搏。

（4）方法：將食管導管經口或鼻腔插入食管，然後定位，根據心房心電圖形及導管插入的深度判定導管深淺位置。①心房上區：電極深度爲25～30cm，P波倒置，QRS波羣呈Qr型，T波倒置。②心房區：電極深度爲30～35cm，電極在心房中部，P波先正後負，振幅高大，QRS波羣呈Qr或QR型，T波倒置，電極在心房下部P波則高尖。③移行區：電極在心房與心室移行處，深度爲35～40cm，P波雙向或直立，振幅較小，QRS波羣呈QR或Qr型，T波雙向或倒置。④心室區：電極位於左室背面，電極深度爲40～50cm，P波直立，振幅小，QRS波羣較大，類似V5～V6導聯，QRS波羣可呈R型、RS型或qR型，T波直立（圖1）。食管導管插入後，用心電圖機夾住食管插頭的電極，可以觀測心電圖P波信號。然後進行程序刺激，刺激頻率從高出自身心率20次/min左右，脈寬爲2～10ms（一般爲10ms）。

（5）心房調搏：用S₁～S₂刺激法遞增刺激心房，頻率依次爲70、90、110、130、150次/min，心腔內起搏，每級持續3分鐘，食管法僅需15～30秒。

（6）心電圖記錄：每級調搏中與完成調搏後分別於即刻、2、4、6分鐘描記V₆～V₃，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯體表心電圖。起搏過程中每2分鐘測血壓1次。

（7）文氏型阻滯的處理：如遇到因文氏型阻滯，導致起搏頻率不能如數下傳心室，心室率不能超過130次/min，可靜脈注射阿托品1mg，以求加速房室傳導而達到預期心率。

（8）心房調搏中止指標

①ST段下降＞2mm；

②典型心絞痛發作；

③嚴重心律失常（室速、室撲或室顫）；

④收縮壓下降＞2.67kPa（20mmHg）或達到預期心率。

7 結果診斷

陽性標準：

1.冠心病

（1）以R波爲主的導聯上ST段水平型或下斜型下降＞1.0mm，持續0.08s；

（2）典型的心絞痛發作；

（3）嚴重心律失常（頻繁發作，多源性室早還應結合有無ST段改變及當時的症狀來判定）；

（4）收縮壓下降＞2.67kPa（20mmHg）。

2.病態竇房結綜合徵的診斷標準如下：

（1）病態竇房結綜合徵：以下4項之一即爲病態竇房結綜合徵：

①竇性停搏，停搏時間持續2s以上；

②竇房傳導阻滯；

③明顯的、長時間（間歇或持續的）竇性心動過緩，心率在50次/min以下；

④竇房結恢復時間（SNRT）1400～1500ms者爲可疑陽性，＞1500ms者爲陽性，＞2000ms（2s）者爲肯定陽性。

（2）可疑病態竇房結綜合徵有以下條件之一：

①慢速率心房纖顫、室性速率（非藥物引起）不快（70～80次/min）；

②竇性心動過緩、心率在50次/min以下者；

③在運動、高熱、心力衰竭、休克、劇痛等心率不能相應增快者；

④陣發性結性心動過速；

⑤50歲以下患者竇房結恢復時間達到1400ms以上者。

8 注意事項

1.插入食管導管時，密切監測病情變化，準確判斷導管插入的深淺位置。

2.試驗前應準備好搶救措施。應備有急救設備、搶救藥品。搶救儀器設備應定期檢查。預先制定好一旦發生心臟急性事件時的處理方案。