2 基本信息
《原發性肝細胞癌臨牀路徑(2019年版)》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑(2019年版)的通知》(國衛辦醫函〔2019〕933號)印發,供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑(2019年版)的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委:
爲進一步推進臨牀路徑管理工作,規範臨牀診療行爲,保障醫療質量與安全,我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂,形成了224個病種臨牀路徑(2019年版)。現印發給你們(可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載),供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、原發性肝細胞癌臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象
第一診斷爲原發性肝細胞癌(ICD-10:C22.0),行部分肝切除或肝葉切除術(ICD-9-CM-3:50.22/50.3)。
4.1.2 (二)診斷依據
根據《臨牀診療指南·普通外科分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社,2006年,第1版),《黃家駟外科學》(吳孟超,吳在德主編,人民衛生出版社,2013年,第7版)及全國高等學校教材《外科學》(陳孝平、汪建平主編,人民衛生出版社,2018年,第9版)。
1.主要症狀:上腹或肝區疼痛不適,肝大或右上腹腫塊,食慾不振、腹脹、消化不良、噁心、嘔吐、腹瀉或祕等消化道症狀,消瘦、乏力、體重下降,晚期可以出現惡病質。
3.影像學檢查:超聲、超聲造影、動態螺旋CT、MRI、肝動脈造影或超聲引導下診斷性穿刺。
4.實驗室檢查:血清AFP對於原發性肝細胞癌具有較高的特異性。AFP≥400μg/L並能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤等,即可考慮肝細胞癌的診斷。另外,檢測甲胎蛋白異質體,有助於提高診斷率。其他常用的肝癌診斷分子標誌物:包括α-L-巖藻苷酶、異常凝血酶原等。
4.1.3 (三)選擇治療方案的依據
根據《臨牀診療指南·普通外科分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社,2006年,第1版),《黃家駟外科學》(吳孟超,吳在德主編,人民衛生出版社,2013年,第7版)及全國高等學校教材《外科學》(陳孝平,汪建平主編,人民衛生出版社,2018年,第9版)。
(1)(必備條件)患者的一般情況:一般情況良好,無明顯心、肺、腎等重要臟器器質性病變;肝功能正常或僅有輕度損害(Child-Pugh A級);或肝功能分級屬B級,經短期護肝治療後恢復到A級;肝儲備功能(如ICGR 15)基本在正常範圍以內;評估肝切除術後殘肝體積,術後足夠維持肝功能;無不可切除的肝外轉移性腫瘤。
(2)可行根治性肝切除的局部病變須滿足下列條件:單發肝癌,周圍界限較清楚或有假包膜形成,受腫瘤破壞的肝組織少於30%;若受腫瘤破壞的肝組織大於30%,則需殘肝組織不能低於全肝組織的50%;對多發性腫瘤,腫瘤結節應少於3 個,且最大結節<5cm,且侷限在肝臟的1段或1葉內。
4.1.4 (四)標準住院日爲12~18天
4.1.5 (五)進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD-10:C22.0原發性肝細胞癌疾病編碼。
2.符合行部分肝切除或肝葉切除術標準(ICD-9-CM-3:50.22/50.3)且患者本人有手術治療意願。
3.當患者合併其他疾病,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。
4.1.6 (六)術前準備2~5天
1.必需的檢查項目:
(2)肝功能、腎功能、電解質、凝血功能、腫瘤標誌物檢查(含AFP)、感染性疾病(含乙型肝炎、丙型肝炎,若爲陽性需行病毒基因定量)篩查;
(4)肝臟增強CT/CTA或肝臟增強MRI/MRA和(或)肝膽胰腺超聲和(或)肝臟超聲造影。
2.根據病情,可考慮進一步檢查:
(2)吲哚氰綠清除率(ICGR)或瞬時彈性成像:評估肝臟儲備情況;
(4)必要時行選擇性動脈造影:進一步瞭解腫瘤侵犯情況及提供轉移證據。
4.1.7 (七)選擇用藥
1.抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2015〕43號)執行。建議使用第二代頭孢菌素,有反覆感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦;明確感染患者,可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
2.如有繼發感染徵象,儘早開始抗菌藥物的經驗治療,並進行細菌培養指導用藥。
3.預防性用抗菌藥物,時間爲術前0.5小時,手術超過3小時加用1次抗菌藥物;總預防性用藥時間一般不超過24小時,個別情況可延長至48小時。
4.1.8 (八)手術日爲入院後第4~7天
2.手術方式:
(1)規則性肝切除(左外葉肝切除、左半肝切除、右半肝切除、左三葉肝切除、右三葉肝切除、中葉肝切除、右後葉肝切除、尾葉肝切除);
(2)非規則性肝切除術。
5.病理學檢查:切除標本解剖後作病理學檢查,必要時行術中冰凍病理學檢查。
4.1.9 (九)術後住院恢復6~11天
1.必須複查的檢查項目:血常規、血電解質、肝功能、腎功能、凝血功能、腫瘤標誌物。
2.根據情況,選擇檢查項目:腹部超聲、CT檢查、X線胸片等。
3.術後用藥:
(1)抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2015〕43號)執行;
(2)根據病情,按照《國家基本藥物》目錄要求選擇:抑酸劑、營養治療、護肝類、降低門脈壓力、抗病毒藥物。
4.各種管道處理:根據患者病情,儘早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管。
5.康復情況監測:監測生命體徵、有無併發症發生、胃腸道功能恢復情況、指導患者術後飲食。
6.傷口護理。
4.1.10 (十)出院標準
1.傷口癒合好,無感染徵象。
3.常規實驗室檢查指標複查無明顯異常,影像學複查(根據患者病情進行)無明顯異常。
4.沒有需要住院處理的併發症和(或)合併症等。
4.1.11 (十一)變異及原因分析
1.合併症及併發症如全身重要器官功能不全,影響手術安全性者,需要進行相關的診斷和治療。
2.肝癌術前存在嚴重合並症,手術風險高,住院時間延長,費用增加:
(1)合併門靜脈主幹癌栓(PVTT)和(或)腔靜脈癌栓、膽管癌栓;
(3)肝臟功能中重度損害:如肝儲備不良、肝功能衰竭、肝性腦病、肝腎綜合徵、黃疸、凝血功能紊亂及難以控制腹水等;
(4)活動性肝炎。
3.術前明確符合二期切除適應證者。
4.不同意手術者,退出本路徑。
5.肝周臟器侵襲、肝外廣泛轉移。
4.2 二、原發性肝細胞癌臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷爲原發性肝細胞癌(ICD-10:C22.0)
行部分肝切除或肝葉切除術(ICD-9-CM-3:50.22/50.3)
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號:住院號:
住院日期:年月日出院日期:年月日標準住院日:12~18天
日期 | 住院第1天 | 住院第2~5天 | 住院第3~6天 (術前第1天) |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成住院病歷和首次病程記錄 □ 開實驗室檢查單 □ 上級醫師查房 □ 初步確定診治方案和特殊檢查項目 | □ 上級醫師查房 □ 完成術前準備與術前評估 □ 完成必要的相關科室會診 | □ 手術醫囑 □ 完成術前總結(擬行手術方式、手術關鍵步驟、術中注意事項等) |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □ 外科二級或三級護理常規 □ 飲食:根據患者情況而定 臨時醫囑 □ 凝血功能、電解質、肝功能、腎功能、腫瘤標誌物、感染性疾病篩查 □ 心電圖、X線胸片 □ 肝臟增強CT/CTA平掃+增強或肝臟增強MRI/MRA,和(或)肝膽胰腺超聲必要時行血氣分析、肺功能、超聲心動圖、選擇性腹腔動脈造影、超聲引導下診斷性穿刺、鋇餐、胃鏡 □ 吲哚氰綠清除率(ICGR)/瞬時彈性成像 | 長期醫囑 □ 外科二級或三級護理常規 □ 患者既往基礎用藥 □ 術前鎮痛 □ 其它相關治療 臨時醫囑 | 長期醫囑 □ 見左列 臨時醫囑 □ 術前醫囑: 2)備皮 3)藥物過敏試驗 4)術前禁食4~6小時,禁水2~4小時 6)麻醉前用藥 7)術前留置胃管和尿管 □ 術中特殊用藥帶藥 □ 備血 □ 必要時預約ICU |
主要 護理 工作 | □ 入院介紹 □ 入院評估 □ 靜脈抽血 □ 健康教育 □ 活動指導、飲食指導 □ 疾病知識指導 □ 心理支持 | □ 飲食:根據患者情況而定 □ 心理支持 | □ 入院介紹 □ 入院評估 □ 靜脈抽血 □ 健康教育 □ 活動指導、飲食指導 □ 疾病知識指導 □ 心理支持 |
病情變異 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
日期 | 住院第4~7天(手術日) | 住院第5~8天 (術後第1天) | |
術前及術中 | 術後 | ||
主 要 診 療 工 作 | □ 施行手術 | □ 完成術後首次病程記錄 □ 完成手術記錄 □ 向患者及家屬說明手術情況 | □ 上級醫師查房 □ 觀察病情變化 □ 觀察引流量和性狀 □ 檢查手術傷口,更換敷料 □ 住院醫師完成常規病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □ 肝癌常規護理 □ 禁食 臨時醫囑 □ 液體治療 □ 相應治療(視情況) □ 手術前0.5小時預防使用抗菌藥物 | 長期醫囑 □ 肝癌術後常規護理 □ 一級護理 □ 禁食 □ 記錄24小時液體出入量 □ 常規霧化吸入,一天兩次 □ 胃管接負壓瓶吸引並記量(酌情) □ 腹腔引流管接負壓吸引並記量 □ 尿管接尿袋記尿量 □ 預防性抗生素使用(酌情) □ 必要時測定中心靜脈壓 □ 必要時使用制酸劑及生長抑素 □ 必要時降低門脈壓力預防腹水形成 臨時醫囑 □ 吸氧 □ 液體治療 | 長期醫囑 □ 患者既往基礎用藥(見左列) □ 腸外營養治療 臨時醫囑 □ 更換手術傷口敷料 □ 必要時測定中心靜脈壓 □ 根據病情變化施行相關治療 |
主要 護理 工作 | □ 術晨按醫囑留置尿管 □ 健康教育 □ 飲食指導:禁食、禁水 □ 心理支持 □ 夜間巡視 | □ 吸氧、禁食、禁水 □ 密切觀察患者情況 □ 疼痛護理 □ 生活護理(一級護理) □ 管道護理及指導 □ 記錄24小時出入量 □ 營養支持護理 □ 心理支持 | □ 密切觀察患者病情變化 □ 飲食:禁食、禁水 □ 疼痛護理 □ 生活護理(一級護理) □ 皮膚護理 □ 管道護理及指導 □ 記錄24小時出入量 □ 營養支持護理 □ 心理支持 □ 夜間巡視 |
病情變異 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
日期 | 住院第6~10天 (術後第2~3天) | 住院第8~13天 (術後4~6天) | 住院第12~18天 (出院日) |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 觀察病情變化 □ 觀察引流量和性狀 □ 複查實驗室檢查 □ 住院醫師完成常規病程記錄 | □ 上級醫師查房 □ 觀察腹部、腸功能恢復情況 □ 觀察引流量和顏色 □ 住院醫師完成常規病程記錄 | □ 上級醫師查房 □ 明確是否符合出院標準 □ 通知出院處 □ 通知患者及其家屬出院 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 □ 向患者告知出院後注意事項,如康復計劃、返院複診、後續治療及相關併發症的處理等 □ 出院小結、出院證明及出院須知並交患者或家屬 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □ 拔除引流管(視情況) □ 拔除胃管(視情況) □ 拔除尿管(視情況) □ 腸外營養支持或液體治療 臨時醫囑 □ 更換手術傷口敷料 □ 必要時測定中心靜脈壓 | 長期醫囑 □ 二級或三級護理(視情況) □ 肛門排氣後改流質飲食/半流質飲食 □ 拔除深靜脈留置管(視情況) □ 停止記24小時出入量 □ 逐步減少或停止腸外營養或液體治療 □ 傷口換藥/拆線(視情況) 臨時醫囑 | 出院醫囑 □ 出院相關用藥 出院醫囑 □ 出院相關用藥 |
主要 護理 工作 | □ 飲食:指導流質或半流質飲食 □ 疼痛護理及指導 □ 協助或指導生活護理 □ 記錄24小時出入量 □ 營養支持護理 □ 康復指導(運動指導) □ 夜間巡視 | □ 指導半流質飲食 □ 協助或指導生活護理 □ 觀察患者腹部體徵情況 □ 營養支持護理 □ 康復指導 □ 夜間巡視 | □ 出院指導 □ 辦理出院手續 □ 複診時間 □ 作息、飲食、活動 □ 服藥指導 □ 日常保健 □ 清潔衛生 □ 疾病知識及後續治療 |
病情變異 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |