3 概述
關節活動範圍是指關節活動時所通過的運動弧。由於各種原因導致關節周圍纖維組織攣縮與粘連，可使關節活動範圍障礙，影響肢體功能。關節活動度訓練的目的是運用多種康復訓練的方法增加或維持關節活動範圍，提高肢體運動能力。
5 適應證
關節活動度訓練適用於：
1.被動關節活動度訓練 患者不能主動活動，如昏迷、完全臥牀等；爲避免關節攣縮、肌肉萎縮、骨質疏鬆和心肺功能降低等併發症需進行被動訓練；主動關節活動導致明顯疼痛的患者也需進行被動活動。
2.主動和主動-輔助關節活動度訓練 患者能夠主動收縮肌肉，但因各種原因所致的關節粘連或肌張力增高而使關節活動受限，可進行主動訓練；肌力較弱（低於3級）者採用主動-輔助關節活動度訓練；有氧訓練時，多次重複的主動或主動-輔助關節活動度訓練可改善心肺功能。
8 方法
8.1 1.關節活動度訓練的原則
（1）在功能評定的基礎上，決定訓練的形式，如被動訓練、主動-輔助訓練和主動訓練等。
（2）患者處於舒適體位，同時確保患者處於正常的身體列線；必要時除去影響活動的衣服、夾板等固定物。
（3）治療師選擇能較好發揮治療作用的位置。
（5）對過度活動的關節、近期骨折的部位或麻痹的肢體等結構完整性較差的部位予以支持。
（6）施力不應超過有明顯疼痛範圍的極限。
（7）關節活動度訓練可在：①解剖平面（額面、矢狀面、冠狀面）；②肌肉可拉長的範圍；③組合模式（數個平面運動的合併）；④功能模式等情況下進行。
（8）在進行訓練中和完成後，應注意觀察患者總體狀況，注意生命體徵、活動部分的皮溫和顏色改變，以及關節活動度和疼痛等變化。
8.2 2.被動訓練
適用於肌力在3級以下患者。患者完全不用力，全靠外力來完成運動或動作。外力主要來自康復治療師、患者健肢或各種康復訓練器械。被動訓練的目的是增強癱瘓肢體本體感覺、刺激屈伸反射、放鬆痙攣肌肉、促發主動運動；同時牽張攣縮或粘連的肌腱和韌帶，維持或恢復關節活動範圍，爲進行主動運動做準備。
（2）按病情確定運動順序。由近端到遠端（如肩到肘，髖到膝）的順序有利於癱瘓肌的恢復，由遠端到近端（如手到肘，足到膝）的順序有利於促進肢體血液和淋巴迴流。
（3）固定肢體近端，托住肢體遠端，避免替代運動。
（4）動作緩慢、柔和、平穩、有節律，避免衝擊性運動和暴力。
（6）用於增大關節活動範圍的被動運動可出現痠痛或輕微的疼痛，但可耐受；不應引起肌肉明顯的反射性痙攣或訓練後持續疼痛。
（7）從單關節開始，逐漸過渡的多關節；不僅有單方向的，而且應有多方向的被動活動。
（8）患者感覺功能不正常時，應在有經驗的康復治療師指導下完成被動運動。
（9）每一動作重複10～30次，2～3次/d。
8.3 3.主動-輔助訓練
在外力的輔助下，患者主動收縮肌肉來完成的運動或動作。助力可由治療師、患者健肢、器械、引力或水的浮力提供。這種運動常是由被動運動向主動運動過渡的形式。其目的是逐步增強肌力，建立協調動作模式。
（1）由治療師或患者健側肢體通過徒手或通過棍棒、繩索和滑輪等裝置幫助患肢主動運動，兼有主動運動和被動運動的特點。
（2）訓練時，助力可提供平滑的運動；助力常加於運動的開始和終末，並隨病情好轉逐漸減少。
（3）訓練中應以患者主動用力爲主，並作最大努力；任何時間均只給予完成動作的最小助力，以免助力替代主動用力。
（4）關節的各方向依次進行運動。
（5）每一動作重複10～30次，2～3次/d。
8.4 4.主動關節活動度訓練
適用於肌力在3級的患者，主要通過患者主動用力收縮完成的訓練。既不需要助力，也不需要克服外來阻力。其目的是改善與恢復肌肉功能、關節功能和神經協調功能等。
（1）根據患者情況選擇進行單關節或多關節、單方向或多方向的運動；根據病情選擇體位，如臥位、坐位、跪位、站位和懸掛位等。
（2）在康復醫師或治療師指導下由患者自行完成所需的關節活動；必要時，治療師的手可置於患者需要輔助或指導的部位。
（3）主動運動時動作宜平穩緩慢，儘可能達到最大幅度，用力到引起輕度疼痛爲最大限度。
（4）關節的各方向依次進行運動。
（5）每一動作重複10～30次，2～3次/d。
8.5 5.四肢關節功能牽引法
通過將攣縮關節的近端肢體固定，對其遠端肢體進行重力牽引，以擴大關節活動範圍的一種關節活動度訓練方法。適用於各種原因所致的關節及關節周圍組織攣縮或粘連所致的關節活動度障礙患者。
（1）根據患者關節障礙的不同，選用各關節專用的支架或特製的牽引器。
（2）將所需牽引的關節近端的肢體固定於牽引器上。
（3）在關節的遠端肢體施加牽引力量，並使牽引力作用點準確落在被牽拉組織的張力最大點上。
（4）牽引力量應穩定而柔和，患者的局部肌肉有一定緊張或輕度疼痛，但不引起反射性肌痙攣且可耐受。
（5）牽引時間10～20min，使攣縮的肌肉和受限的關節緩緩地被牽伸。
（6）不同關節、不同方向的牽引可依次進行，2～3次/d。
8.6 6.連續被動運動（CPM）
是利用專用器械使關節進行持續較長時間的緩慢被動運動的一種訓練方法。訓練前可根據患者情況預先設定關節活動範圍、運動速度、及持續被動運動時間等指標，使關節在一定活動範圍內進行緩慢被動運動，以防止關節粘連和攣縮。
（1）適應證：四肢骨折，特別是關節內或幹骺端骨折切開復位內固定術後；人工關節置換術後，韌帶重建術後；創傷性關節炎、類風溼性關節炎滑膜切除術後，化膿性關節炎引流術後；關節攣縮、粘連鬆解術後，關節鏡術後等。
（2）禁忌證：連續被動運動如對正在癒合組織產生過度緊張時應慎用或推遲應用。
（3）儀器設備：對不同關節進行連續被動運動訓練，可選用各關節專用的連續被動運動訓練器械。訓練器械是由活動關節的托架和控制運動的機械組成，包括針對下肢、上肢、甚至手指等外周關節的專門訓練設備。
（4）程序：
①開始訓練的時間：可在術後即刻進行，即便手術部位敷料較厚時，也應在術後3d內開始。
②將要訓練的肢體放置在訓練器械的托架上，固定。
③開機，選擇活動範圍、運動速度和訓練時間。
④關節活動範圍：通常在術後即刻常用20°～30°的短弧範圍內訓練；關節活動範圍可根據患者的耐受程度每日漸增，直至最大關節活動範圍。
⑤確定運動速度：開始時運動速度爲每1～2min一個運動週期。
⑥訓練時間：根據不同的程序，使用的訓練時間不同，每次訓練1～2h，也可連續訓練更長時間，根據患者的耐受程度選定，1～3次/d。
⑦訓練中密切觀察患者的反應及連續被動運動訓練器械的運轉情況。
⑧訓練結束後，關機，去除固定，將肢體從訓練器械的托架上放下。
（5）舉例：以膝關節人工置換術後膝關節連續被動運動訓練爲例說明。
①術後第1～3d開始進行CPM訓練。
②患者平臥於牀上，將下肢關節CPM訓練器放置在患側下肢下，固定。
③於屈曲位調節關節活動範圍，開始要求關節活動範圍在30°左右。
④運動速度以1～2min爲1個週期。
⑤持續運動1～2h，1～2次/d。
⑥以後每天增加關節活動角度約10°～20°，1周內儘量達到90°。
其他關節的連續被動運動訓練可據此類推。
（6）注意事項：
②手術切口如與肢體長軸垂直時，早期不宜採用CPM訓練，以免影響傷口癒合。
③訓練中如同時使用抗凝治療，應適當減少訓練時間，以免出現局部血腫。
④訓練程序的設定應根據外科手術方式、患者反應及身體情況加以調整。
8.7 7.牽張訓練
牽張訓練是通過治療師被動牽張患者的肌肉和肌腱，或患者通過自身的姿勢改變進行主動牽張訓練，使肌肉、肌腱和韌帶恢復長度，肌張力降低，關節活動度增加的一種訓練方法。
（1）適應證：由於各種原因所致肌肉、肌腱等軟組織攣縮，關節活動範圍受限，影響患者日常功能活動或護理的肌攣縮等。
（2）禁忌證：骨性關節活動障礙、新近的骨折又未作內固定、局部組織有血腫或急性炎症、神經損傷或吻合術後1個月內、嚴重的骨質疏鬆等。
（3）牽張訓練的原則：
①牽張訓練前的評定，明確功能障礙的情況，選擇合適的訓練方式。
②患者處於舒適體位，必要時在牽張前應用放鬆技術、熱療和熱身訓練。
③牽張訓練時，牽張力量應輕柔、緩慢、持續，達到一定力量，持續一定時間，逐漸放鬆力量，休息片刻後再重複。
④牽張後，可應用冷療或冷敷，以減少牽張所致的肌肉痠痛，冷療時仍應將關節處於牽張位。
⑤在獲得進展的活動範圍內進行主動訓練，可增加肌肉功能；同時加強肌肉之間的平衡能力訓練。
（4）牽張訓練的不同訓練方式：
牽張訓練前，先做一些低強度的運動或熱療，以使關節組織有一定的適應；先活動關節，再牽張肌肉；被牽張的關節應儘量放鬆；康復治療師的動作應緩慢、輕柔、循序漸進地進行；每次牽張持續時間10～20s，休息10s，再牽張10～20s，每個關節牽張數次。關節各方向依次進行牽張，2～3次/d；牽張中避免使用暴力或衝擊力，以免損傷組織。
②自我牽張：由患者依靠自身重量爲牽拉力來被動牽張其攣縮的組織。常用的訓練方法有：
A.肩關節牽張訓練：面向牆面，患側上肢前屈靠牆，手指盡力向上爬牆。如有牆梯，手指可通過牆梯盡力向上。身體儘量向前靠攏，即可牽張患側的肩關節前屈肌；身體側向牆面，患側上肢的手指側向盡力向上爬牆，即可牽張患側的肩關節外展肌。每次持續時間5～10s，重複10～20次，2～3次/d；開始訓練時肩關節有疼痛，牽張角度應小，時間應短，以後逐漸縮短身體與牆的距離，增加牽張角度與時間。
B.髂脛束牽張訓練：患側側身向牆，離牆站立，一手撐牆，一手叉腰，作側向推牆動作，使患側髖部儘量接觸牆壁，即可牽張患側的髂脛束；每次持續5～10s，重複10～20次，2～3次/d；訓練中應注意兩腳平放於地面而不應離地，離牆壁距離可逐漸增加。
C.股內收肌羣牽張訓練：兩足分開站立，兩手叉腰，重心移向健側，同時稍屈健膝，患側股內收肌羣即被牽張；每次持續5～10s，重複10～20次，2～3次/d；如兩側均需牽張，即可左右訓練。兩足分開站立，距離可根據需要增加或縮小。
D.小腿三頭肌和跟腱牽張訓練：面向牆壁，離牆站立，兩手支撐牆，兩膝伸直，身體向前儘量使腹部接近牆；每次持續5～10s，重複10～20次，2～3次/d；訓練中注意兩足跟不要離地。離牆距離可根據需要調整。若只需牽張一側小腿肌，可將健側腿靠近牆，身體（腹部）前靠牆時，患側小腿肌即受到牽張；可利用磚塊或楔形木塊訓練，患者雙足前部踩在磚塊或楔形木塊上，雙足後跟懸空，利用身體的重量使雙側跟腱牽張。
E.股四頭肌牽張訓練：兩膝跪地，取軀幹後伸位，亦可取屈膝屈髖跪坐位，兩手向後撐牀或地面，然後作挺腹伸髖訓練；每次持續時間5～10s，重複10～20次，2～3次/日；注意兩膝不要離地。
8.8 8.其他治療
對關節活動度障礙患者還可選用配合其他治療方法，如手法治療，包括按摩、推拿、關節鬆動術等手法治療，以及各種理療方法等，可根據患者功能障礙情況加以選用，具體操作方法參見本章有關內容。
9 結果診斷
1.關節活動度訓練的原則
（1）在功能評定的基礎上，決定訓練的形式，如被動訓練、主動-輔助訓練和主動訓練等。
（2）患者處於舒適體位，同時確保患者處於正常的身體列線；必要時除去影響活動的衣服、夾板等固定物。
（3）治療師選擇能較好發揮治療作用的位置。
（5）對過度活動的關節、近期骨折的部位或麻痹的肢體等結構完整性較差的部位予以支持。
（6）施力不應超過有明顯疼痛範圍的極限。
（7）關節活動度訓練可在：①解剖平面（額面、矢狀面、冠狀面）；②肌肉可拉長的範圍；③組合模式（數個平面運動的合併）；④功能模式等情況下進行。
（8）在進行訓練中和完成後，應注意觀察患者總體狀況，注意生命體徵、活動部分的皮溫和顏色改變，以及關節活動度和疼痛等變化。
2.被動訓練 適用於肌力在3級以下患者。患者完全不用力，全靠外力來完成運動或動作。外力主要來自康復治療師、患者健肢或各種康復訓練器械。被動訓練的目的是增強癱瘓肢體本體感覺、刺激屈伸反射、放鬆痙攣肌肉、促發主動運動；同時牽張攣縮或粘連的肌腱和韌帶，維持或恢復關節活動範圍，爲進行主動運動做準備。
（2）按病情確定運動順序。由近端到遠端（如肩到肘，髖到膝）的順序有利於癱瘓肌的恢復，由遠端到近端（如手到肘，足到膝）的順序有利於促進肢體血液和淋巴迴流。
（3）固定肢體近端，托住肢體遠端，避免替代運動。
（4）動作緩慢、柔和、平穩、有節律，避免衝擊性運動和暴力。
（6）用於增大關節活動範圍的被動運動可出現痠痛或輕微的疼痛，但可耐受；不應引起肌肉明顯的反射性痙攣或訓練後持續疼痛。
（7）從單關節開始，逐漸過渡的多關節；不僅有單方向的，而且應有多方向的被動活動。
（8）患者感覺功能不正常時，應在有經驗的康復治療師指導下完成被動運動。
（9）每一動作重複10～30次，2～3次/d。
3.主動-輔助訓練 在外力的輔助下，患者主動收縮肌肉來完成的運動或動作。助力可由治療師、患者健肢、器械、引力或水的浮力提供。這種運動常是由被動運動向主動運動過渡的形式。其目的是逐步增強肌力，建立協調動作模式。
（1）由治療師或患者健側肢體通過徒手或通過棍棒、繩索和滑輪等裝置幫助患肢主動運動，兼有主動運動和被動運動的特點。
（2）訓練時，助力可提供平滑的運動；助力常加於運動的開始和終末，並隨病情好轉逐漸減少。
（3）訓練中應以患者主動用力爲主，並作最大努力；任何時間均只給予完成動作的最小助力，以免助力替代主動用力。
（4）關節的各方向依次進行運動。
（5）每一動作重複10～30次，2～3次/d。
4.主動關節活動度訓練 適用於肌力在3級的患者，主要通過患者主動用力收縮完成的訓練。既不需要助力，也不需要克服外來阻力。其目的是改善與恢復肌肉功能、關節功能和神經協調功能等。
（1）根據患者情況選擇進行單關節或多關節、單方向或多方向的運動；根據病情選擇體位，如臥位、坐位、跪位、站位和懸掛位等。
（2）在康復醫師或治療師指導下由患者自行完成所需的關節活動；必要時，治療師的手可置於患者需要輔助或指導的部位。
（3）主動運動時動作宜平穩緩慢，儘可能達到最大幅度，用力到引起輕度疼痛爲最大限度。
（4）關節的各方向依次進行運動。
（5）每一動作重複10～30次，2～3次/d。
5.四肢關節功能牽引法 通過將攣縮關節的近端肢體固定，對其遠端肢體進行重力牽引，以擴大關節活動範圍的一種關節活動度訓練方法。適用於各種原因所致的關節及關節周圍組織攣縮或粘連所致的關節活動度障礙患者。
（1）根據患者關節障礙的不同，選用各關節專用的支架或特製的牽引器。
（2）將所需牽引的關節近端的肢體固定於牽引器上。
（3）在關節的遠端肢體施加牽引力量，並使牽引力作用點準確落在被牽拉組織的張力最大點上。
（4）牽引力量應穩定而柔和，患者的局部肌肉有一定緊張或輕度疼痛，但不引起反射性肌痙攣且可耐受。
（5）牽引時間10～20min，使攣縮的肌肉和受限的關節緩緩地被牽伸。
（6）不同關節、不同方向的牽引可依次進行，2～3次/d。
6.連續被動運動（CPM） 是利用專用器械使關節進行持續較長時間的緩慢被動運動的一種訓練方法。訓練前可根據患者情況預先設定關節活動範圍、運動速度、及持續被動運動時間等指標，使關節在一定活動範圍內進行緩慢被動運動，以防止關節粘連和攣縮。
（1）適應證：四肢骨折，特別是關節內或幹骺端骨折切開復位內固定術後；人工關節置換術後，韌帶重建術後；創傷性關節炎、類風溼性關節炎滑膜切除術後，化膿性關節炎引流術後；關節攣縮、粘連鬆解術後，關節鏡術後等。
（2）禁忌證：連續被動運動如對正在癒合組織產生過度緊張時應慎用或推遲應用。
（3）儀器設備：對不同關節進行連續被動運動訓練，可選用各關節專用的連續被動運動訓練器械。訓練器械是由活動關節的托架和控制運動的機械組成，包括針對下肢、上肢、甚至手指等外周關節的專門訓練設備。
（4）程序：
①開始訓練的時間：可在術後即刻進行，即便手術部位敷料較厚時，也應在術後3d內開始。
②將要訓練的肢體放置在訓練器械的托架上，固定。
③開機，選擇活動範圍、運動速度和訓練時間。
④關節活動範圍：通常在術後即刻常用20°～30°的短弧範圍內訓練；關節活動範圍可根據患者的耐受程度每日漸增，直至最大關節活動範圍。
⑤確定運動速度：開始時運動速度爲每1～2min一個運動週期。
⑥訓練時間：根據不同的程序，使用的訓練時間不同，每次訓練1～2h，也可連續訓練更長時間，根據患者的耐受程度選定，1～3次/d。
⑦訓練中密切觀察患者的反應及連續被動運動訓練器械的運轉情況。
⑧訓練結束後，關機，去除固定，將肢體從訓練器械的托架上放下。
（5）舉例：以膝關節人工置換術後膝關節連續被動運動訓練爲例說明。
①術後第1～3d開始進行CPM訓練。
②患者平臥於牀上，將下肢關節CPM訓練器放置在患側下肢下，固定。
③於屈曲位調節關節活動範圍，開始要求關節活動範圍在30°左右。
④運動速度以1～2min爲1個週期。
⑤持續運動1～2h，1～2次/d。
⑥以後每天增加關節活動角度約10°～20°，1周內儘量達到90°。
其他關節的連續被動運動訓練可據此類推。
（6）注意事項：
②手術切口如與肢體長軸垂直時，早期不宜採用CPM訓練，以免影響傷口癒合。
③訓練中如同時使用抗凝治療，應適當減少訓練時間，以免出現局部血腫。
④訓練程序的設定應根據外科手術方式、患者反應及身體情況加以調整。
7.牽張訓練 牽張訓練是通過治療師被動牽張患者的肌肉和肌腱，或患者通過自身的姿勢改變進行主動牽張訓練，使肌肉、肌腱和韌帶恢復長度，肌張力降低，關節活動度增加的一種訓練方法。
（1）適應證：由於各種原因所致肌肉、肌腱等軟組織攣縮，關節活動範圍受限，影響患者日常功能活動或護理的肌攣縮等。
（2）禁忌證：骨性關節活動障礙、新近的骨折又未作內固定、局部組織有血腫或急性炎症、神經損傷或吻合術後1個月內、嚴重的骨質疏鬆等。
（3）牽張訓練的原則：
①牽張訓練前的評定，明確功能障礙的情況，選擇合適的訓練方式。
②患者處於舒適體位，必要時在牽張前應用放鬆技術、熱療和熱身訓練。
③牽張訓練時，牽張力量應輕柔、緩慢、持續，達到一定力量，持續一定時間，逐漸放鬆力量，休息片刻後再重複。
④牽張後，可應用冷療或冷敷，以減少牽張所致的肌肉痠痛，冷療時仍應將關節處於牽張位。
⑤在獲得進展的活動範圍內進行主動訓練，可增加肌肉功能；同時加強肌肉之間的平衡能力訓練。
（4）牽張訓練的不同訓練方式：
牽張訓練前，先做一些低強度的運動或熱療，以使關節組織有一定的適應；先活動關節，再牽張肌肉；被牽張的關節應儘量放鬆；康復治療師的動作應緩慢、輕柔、循序漸進地進行；每次牽張持續時間10～20s，休息10s，再牽張10～20s，每個關節牽張數次。關節各方向依次進行牽張，2～3次/d；牽張中避免使用暴力或衝擊力，以免損傷組織。
②自我牽張：由患者依靠自身重量爲牽拉力來被動牽張其攣縮的組織。常用的訓練方法有：
A.肩關節牽張訓練：面向牆面，患側上肢前屈靠牆，手指盡力向上爬牆。如有牆梯，手指可通過牆梯盡力向上。身體儘量向前靠攏，即可牽張患側的肩關節前屈肌；身體側向牆面，患側上肢的手指側向盡力向上爬牆，即可牽張患側的肩關節外展肌。每次持續時間5～10s，重複10～20次，2～3次/d；開始訓練時肩關節有疼痛，牽張角度應小，時間應短，以後逐漸縮短身體與牆的距離，增加牽張角度與時間。
B.髂脛束牽張訓練：患側側身向牆，離牆站立，一手撐牆，一手叉腰，作側向推牆動作，使患側髖部儘量接觸牆壁，即可牽張患側的髂脛束；每次持續5～10s，重複10～20次，2～3次/d；訓練中應注意兩腳平放於地面而不應離地，離牆壁距離可逐漸增加。
C.股內收肌羣牽張訓練：兩足分開站立，兩手叉腰，重心移向健側，同時稍屈健膝，患側股內收肌羣即被牽張；每次持續5～10s，重複10～20次，2～3次/d；如兩側均需牽張，即可左右訓練。兩足分開站立，距離可根據需要增加或縮小。
D.小腿三頭肌和跟腱牽張訓練：面向牆壁，離牆站立，兩手支撐牆，兩膝伸直，身體向前儘量使腹部接近牆；每次持續5～10s，重複10～20次，2～3次/d；訓練中注意兩足跟不要離地。離牆距離可根據需要調整。若只需牽張一側小腿肌，可將健側腿靠近牆，身體（腹部）前靠牆時，患側小腿肌即受到牽張；可利用磚塊或楔形木塊訓練，患者雙足前部踩在磚塊或楔形木塊上，雙足後跟懸空，利用身體的重量使雙側跟腱牽張。
E.股四頭肌牽張訓練：兩膝跪地，取軀幹後伸位，亦可取屈膝屈髖跪坐位，兩手向後撐牀或地面，然後作挺腹伸髖訓練；每次持續時間5～10s，重複10～20次，2～3次/日；注意兩膝不要離地。
8.其他治療 對關節活動度障礙患者還可選用配合其他治療方法，如手法治療，包括按摩、推拿、關節鬆動術等手法治療，以及各種理療方法等，可根據患者功能障礙情況加以選用，具體操作方法參見本章有關內容。