2 基本信息
《脣裂臨牀路徑（2009年版）》由衛生部於2009年9月18日《衛生部辦公廳關於印發口腔科6個病種臨牀路徑的通知》（衛辦醫政發〔2009〕161號）印發。
3 發佈通知
衛辦醫政發〔2009〕161號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
爲規範臨牀診療行爲，提高醫療質量和保證醫療安全，我部組織有關專家研究制定了舌癌、脣裂、齶裂、下頜骨骨折、下頜前突畸形和腮腺多形性腺瘤等口腔科6個病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門根據當地醫療工作實際情況，組織臨牀路徑的試點工作，在我部印發的臨牀路徑基礎上，制訂各試點醫院具體實施的臨牀路徑。各省級衛生行政部門應及時總結試點工作經驗，並將有關情況反饋我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療處 胡瑞榮、付文豪
電 話：010-68792840、68792205
二○○九年九月十八日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、脣裂臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲脣裂（ICD-10：Q36）
行脣裂修復術（ICD-9-CM-3：27.54）
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-口腔醫學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）
1.上脣裂開，可爲完全性裂，也可爲不完全性裂；可爲單側裂，也可爲雙側裂。
2.有的上脣皮膚與黏膜完整，但肌發育或連接不全，稱爲脣隱裂。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南-口腔醫學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）
1.單側脣裂年齡一般在3個月左右，雙側脣裂年齡在6個月左右；
2.體重應在5公斤以上；
6.無其他臟器的先天性異常，如：先天性心臟病，心血管系統等疾病；
4.1.4 （四）標準住院日爲≤10天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：Q36脣裂疾病編碼。
2.患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）1-2天。
1.必須檢查的項目：
（3）肝腎功能；
（5）胸片、心電圖。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。
2.用青黴素類及其他類抗菌藥物，預防性用藥時間爲術前30分鐘。
4.1.8 （八）手術日爲入院第3-4天。
2.手術內固定物：無。
3.術中用藥：麻醉常規用藥。
4.輸血：視術中情況定。
4.1.9 （九）術後住院恢復5-6天。
1.必須複查的檢查項目：根據當時病人情況而定。
4.1.10 （十）出院標準。
1.傷口癒合良好，拆線後出院。
2.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.有影響手術的綜合徵，需要進行相關的檢查、診斷和治療，必要時需要行CT、MRI和超聲心動圖等檢查。
2.上頜骨段移位嚴重的脣裂必要時需要正畸輔助復位移位的骨段、縮小裂隙。
3.裂隙過寬的雙側脣裂可能需要二次手術來分別關閉兩側的脣裂裂隙。
4.2 二、脣裂臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲脣裂（ICD-10：Q36）
行脣裂修復術（ICD-9-CM-3：27.54）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤10天
時間 | 住院第1天 （入院日） | 住院第2天 （手術準備日） | 住院第3-4天 （手術日） | |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開術前化驗單、影像檢查單、心電圖檢查單、會診單（根據病情需要） □ 上級醫師查房，初步確定手術方式和日期 □ 向患兒家屬交待診療過程和住院事項 | □ 開術前醫囑、完成術前準備 □ 術前討論（視情況而定） □ 完成必要的相關科室會診 □ 簽署手術知情同意書、自費用品協議書 □ 完成術前小結和上級醫師查房記錄 | □ 完成手術 □ 開術後醫囑 □ 術者完成手術記錄 □ 術者查房 | |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 外科二級護理 □ 飲食：◎普食◎半流食◎流食◎其他 臨時醫囑： □ 心電圖（視情況而定） □ 正位胸片 | 臨時醫囑： □ 擬明日全麻下行脣裂修復術 □ 術前6小時禁食水 □ 抗菌藥物：術前30分鐘 | 長期醫囑： □ 全麻術後護理常規 □ 外科一級護理 □ 術後6小時流食 臨時醫囑： □ 心電監護 □ 持續/間斷吸氧 □ 抗菌藥物 | |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 □ 指導飲食及餵養方法 □ 執行入院後醫囑 | □ 晨起靜脈取血 □ 衛生知識及手術知識宣教 □ 囑禁食、水時間 □ 藥敏試驗 | □ 術前更衣、遵醫囑給藥 □ 觀察術後病情變化 □ 觀察創口出血情況 □ 給予術後飲食指導 □ 指導並協助術後活動 | |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2.. | □無 □有，原因： 1. 2.. | □無 □有，原因： 1. 2. | |
護士 簽名 | ||||
簽名 | ||||
時間 | 住院4-5天 （術後第1日） | 住院5-7天 （術後第2-3日） | 住院8-10天 （術後第4-7天，出院前日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房，觀察病情 □ 住院醫師常規病歷記錄 □ 詢問進食量 □ 觀察體溫 □ 觀察傷口滲出，傷口清潔 | □ 上級醫師查房，觀察病情 □ 住院醫師常規病歷記錄 □ 詢問進食量 □ 觀察體溫 □ 觀察傷口滲出，傷口清潔 □ 必要時複查血常規 | □ 住院醫師完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院後的注意事項，如：返院複診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 流食 □ 陪住1人 □ 口服抗菌藥物 □ 解熱鎮痛類（小兒） □ 創口換藥 | 長期醫囑： □ 二級護理 | 臨時醫囑： □ 擬明日全麻下行脣裂修復術拆線 □ 術前6小時禁食水 □ 明日出院（出院前1日） |
主要 護理 工作 | □ 觀察病情變化 □ 觀察創口出血情況 □ 觀察進食情況並給予指導 □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察病情變化 □ 觀察飲食情況 □ 心理與生活護理 | □ 指導辦理出院手續 □ 指導傷口及進食護理 □ 指導複查時間及注意事項 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2.. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
