2 英文參考
Development and implementation of clinical pathways for medical institutions
ICS 11.020
C 05
中華人民共和國衛生行業標準《WS/T 393—2012 醫療機構臨牀路徑的制定與實施》（Development and implementation of clinical pathways for medical institutions）由中華人民共和國衛生部於2012年09月04日印發，自2013年04月01日起實施。
3 前言
本標準按照GB/T 1.1—2009給出的規則起草。
本標準由衛生部醫療服務標準專業委員會提出。
本標準起草單位：衛生部醫院管理研究所、華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院、山東省濟寧醫學院附屬醫院、武漢亞洲心臟病醫院、北京大學公共衛生學院。
本標準主要起草人：陶紅兵、粱銘會、閻贏、馬謝民、武廣華、胡文傑、班博、靳峯、葉紅、沈羣山、鄭萍、聶林、胡銀環。
醫療機構臨牀路徑的制定與實施
4 1 範圍
本標準規定了醫院臨牀路徑工作的組織管理、臨牀路徑文本的制定、臨牀路徑實施過程以及臨牀路徑的評價。本標準具體的臨牀路徑制定與實施標準框架結構圖參見附錄A。
本標準適用於開展臨牀路徑的醫療機構。
5 2 術語與定義
下列術語和定義適用於本文件。
2.1
臨牀路徑 clinical patbways
醫師、護士及其他專業人員針對某些病種或手術，以循證醫學依據爲基礎，以提高醫療質量、控制醫療風險和提高醫療資源利用效率爲目的，制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的程序化、標準化的診療計劃，以達到規範醫療服務行爲、減少資源浪費、使患者獲得適宜的醫療護理服務的目的。
2.2
臨牀路徑變異 variation of clinical pathways
患者在進入臨牀路徑接受診療服務的過程中，出現偏離臨牀路徑程序或診療計劃的情況。
2.3
循證醫學 evidence-based medicine; EBM
循證醫學是一門遵循科學證據的醫學，通過慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好循證依據，同時結合醫師的個人專業技能和臨牀經驗，考慮病人的病情需要，制定出病人的治療措施。其核心思想是“任何醫療衛生方案、決策的確定都應遵循客觀的臨牀科學研究產生的最佳證據”，從而制訂出科學的預防對策和措施，達到預防疾病、促進健康和提高生命質量的目的。
2.4
臨牀路徑實施中患者退出 exit award of clinical pathways
6 3 臨牀路徑制定與實施的指導思想
6.1 3.1 標準化、規範化的原則
爲了達到提高醫療服務質量，降低醫療風險，促進醫院可持續發展的目標，對醫療護理行爲以及管理制定一定的標準，強調醫療服務管理的制度化，診療行爲的規範化，決策的程序化，醫療服務的流程優化等原則。
6.2 3.2 持續改進的原則
持續質量改進是醫療質量管理的一個永恆目標。也是制定臨牀路徑標準最主要的理念。通過計劃、實施、檢查和總結的循環過程不斷修訂和改進臨牀路徑實施中的技術和管理環節，使臨牀路徑逐步完善，最終達到科學、合理和實用的目標。臨牀路徑文本的格式和具體內容需要不斷的完善以增加多樣性和可操作性。隨着臨牀路徑管理工作的不斷深入以及我國醫療質量管理水平和醫療技術水平的不斷提高，臨牀路徑的標準也需要不斷修訂和完善。
6.3 3.3 以數據分析爲依據
開展臨牀路徑工作應以數據分析爲依據，包括病種的選擇、文本的制定、過程的控制和結果的評價均需要以臨牀路徑管理的相關數據爲基礎。具備條件的醫療機構應該建立包括臨牀路徑管理模塊的醫院信息系統，運用信息系統對病種數據進行統計分析，爲臨牀路徑管理提供決策依據；尚不具備條件的醫療機構應該通過臨牀路徑文本記錄、變異分析以及相關指標的統計對臨牀路徑的實施效果進行評價，並不斷改進實施方案。
6.4 3.4 基於循證醫學的理念
針對臨牀路徑文本制定或實施中需要循證分析的具體臨牀問題，全面高效地檢索有關研究證據，嚴格評價檢索證據的質量，根據實踐經驗、臨牀證據和病人需要做出合理的臨牀決策並對臨牀實踐進行追蹤和後期效果評價。
7 4 制定與實施的組織
7.1 4.1 臨牀路徑管理委員會
7.1.1 4.1.1 臨牀路徑管理委員會的組成
臨牀路徑管理委員會由院長任主任，分管醫療和醫院信息的副院長任副主任，具體成員包括醫院醫務管理、質量控制、護理管理、醫院感染、藥事管理、信息統計、病案管理、經濟管理以及臨牀和醫技科室等部門的負責人。
7.1.2 4.1.2 臨牀路徑管理委員會的職責
臨牀路徑管理委員會的主要職責是制定臨牀路徑的相關制度，協調處理臨牀路徑制定與實施中的重要問題，具體如下：
——確定實施臨牀路徑的病種；
——審批臨牀路徑文本；
——審覈臨牀路徑的評價結果與改進措施；
7.2 4.2 臨牀路徑指導評價小組
7.2.1 4.2.1 臨牀路徑指導評價小組的組成
臨牀路徑指導評價小組由分管醫療工作的副院長任組長，醫院質量管理和醫院感染管理部門負責人、醫院相關專業委員會的醫療、護理、藥學和醫院感染專家組成。
7.2.2 4.2.2 臨牀路徑指導評價小組的職責
臨牀路徑指導評價小組的主要職責是對臨牀路徑的開發與實施進行指導與評價，具體包括：
——對臨牀路徑的開發、實施進行技術指導；
7.3 4.3 臨牀路徑實施小組
7.3.1 4.3.1 臨牀路徑實施小組的組成
臨牀路徑實施小組成員由實施臨牀路徑科室的科主任、醫療和護理的業務骨幹組成。科室主任任組長，實施小組分別設醫療和護理個案管理員，並分別由主治醫師以上職稱的醫師和主管護士擔任。
7.3.2 4.3.2 臨牀路徑實施小組的職責
臨牀路徑實施小組的主要職責是臨牀路徑的開發、具體實施以及自我評價，具體包括：
——負責臨牀路徑相關資料的收集、記錄和整理，負責全科醫護人員的培訓；
——負責提出科室臨牀路徑病種選擇建議，會同護理、藥學、臨牀檢驗、影像等專家制定臨牀路徑文本；
——主管醫師把握患者進入路徑標準和退出路徑標準，根據路徑文本並結合患者的病情特點實施臨牀路徑；
——個案管理員負責實施小組與臨牀路徑管理委員會、指導評價小組的日常聯絡；具體負責臨牀路徑文本的起草工作；指導科室臨牀路徑管理的實施。對效果評價指標進行分析，定期分析和總結科室臨牀路徑管理情況，提出改進措施並向臨牀路徑指導評價小組彙報。
8 5 病種的選擇與臨牀路徑文本的制定
8.1 5.1 病種的選擇
病種選擇的原則是診斷治療方案明確且患者人數較多的病種，主要包括：
——常見病、多發病；
——診療方案比較明確，有可供參考的規範診療標準；
——患者人數多；
——診療過程中的變異較少；
——診療技術相對成熟。
8.2 5.2 臨牀路徑文本的制定
8.2.1 5.2.1 醫師版臨牀路徑文本
包括標準住院流程和臨牀路徑表單。隨着臨牀路徑管理工作的不斷深入，醫師版臨牀路徑文本的格式和具體內容需要不斷調整和完善以增加多樣性和可操作性。其中標準住院流程包括：臨牀路徑的適用對象、診斷依據、選擇治療方案的依據、標準住院日、進入路徑標準、選擇用藥、出院標準、變異及原因分析，手術患者還包括術前準備、手術指標等，具體見附錄B的B.1。
醫師版臨牀路徑表單格式是一個“任務（縱軸）-時間（橫軸）”矩陣，以時間爲主線，確定每日的診療內容，具體見附錄B的B.2。醫師版臨牀路徑表單包括以下內容：
——適用對象；
——ICD-10編碼和ICD-9-CM3編碼；
——患者一般情況：患者姓名、性別、年齡、入院、門診號、住院號、住院日期、出院日期、標準住院日；
——主要診療工作、重點醫囑（護理、飲食、檢查、處置、藥療、活動等項日）、護理工作；
——退出的原因及分析；
——醫護人員簽名。
8.2.2 5.2.2 護理版臨牀路徑文本
護理版臨牀路徑文本包括護理處置、宣教、預期目標、結果評價等內容。
8.2.3 5.2.3 患者版臨牀路徑文本
具備條件的醫院需制定和實施患者版本的臨牀路徑。患者版臨牀路徑文本儘量避免使用專業術語，用通俗的語言描述診療計劃，儘量採用文字描述與圖表相結合的形式表達，能體現患者參與診療的過程，按照疾病診療階段分別制定相關項目，包括住院期間每日的主要醫囑、醫師和護士的主要工作及其患者需要配合的事情。
9 6 臨牀路徑的實施
9.1 6.1 實施的培訓
臨牀路徑指導評價小組根據制定的臨牀路徑培訓方案，組織對參與臨牀路徑工作的相關成員進行鍼對性的分階段培訓，提高臨牀路徑管理實效。培訓內容主要包括以下幾個方面：
——對相關科室的負責人、護士長等進行臨牀路徑管理的相關文件、制度以及在組織、協調、實施過程中需要重點把握的關鍵環節的培訓；
——對科室醫護人員重點培訓臨牀路徑的文本內容及實施流程；
——對參與評價人員重點進行評價目的、評價內容、評價方式與方法以及評價結果分析等培訓。
9.2 6.2 實施流程
臨牀路徑的實施需要科室主任的重視以及醫師之間、醫護之間和醫患之間的溝通與合作。臨牀路徑實施的流程圖參見附錄C，臨牀路徑實施的詳細內容如下：
——主管醫師根據醫師版臨牀路徑文本結合上級醫師查房意見開立醫囑並做好相應記錄；
——護理人員執行醫囑並記錄；
——患者出現嚴重併發症、合併症，發現診斷有誤或患者要求出院、轉院或需要改變主要診療計劃時可以退出臨牀路徑；
——個案管理員負責實施過程的指導，包括患者的選擇、診療項目的確定、變異的分析以及相關的建議。
9.3 6.3 實施的信息化管理
建議達到信息化管理系統標準的醫療機構開展臨牀路徑信息化管理。醫院的信息系統應具備完善的住院醫師工作站系統、護士工作站系統和電子病歷系統。臨牀路徑信息系統主要是按路徑定義的診療流程對臨牀路徑患者的選擇、重點醫囑和關鍵指標進行有效管理。基於電子病歷系統的臨牀路徑信息化管理可實現臨牀路徑醫療處置與病人醫療文書數據的交互、關鍵點的控制，實現治療流程的持續優化。
信息管理的主要內容包括：
臨牀路徑維護：臨牀路徑電子化表單的制定、臨牀相關基礎數據的採集整理、建立流程變異常見原因標準庫等；
——路徑准入標準審覈：可通過診斷編碼、病人年齡、病人性別、併發症等路徑條件進行准入審覈；
——診斷和路徑對應關係：支持主要診斷流程與次要診斷流程；
——支持分支路徑：建立分支路徑管理流程，支持多級分支，治療過程中可進行路徑的跳轉；
——醫囑管理：根據路徑標準選擇下達醫囑、增加或減少臨牀路徑醫囑；
——流程質量分析：支持路徑質量比較和基於病案首頁的流程質量指標比較監測，通過基準值比較，使診療流程持續優化；實現實時的變異監控、變異提醒、變異記錄、變異原因分析；
——統計報表：臨牀路徑執行情況統計報表、變異情況報表、按多條件對臨牀路徑變異信息進行統計、病人進入路徑和退出路徑情況統計等；
——收集循證醫學證據：路徑執行過程中注重循證醫學證據的收集；
——關鍵節點管理：通過對關鍵點的病例數據、醫囑數據及費用數據的抽取，控制關鍵環節的醫療質量。
9.4 6.4 實施的評價
9.4.1 6.4.1 評價的主要流程
主管醫師根據病情對臨牀路徑實施中的診療過程及其變異進行記錄；患者出院時病案室對臨牀路徑的記錄進行覈查；科室每月對本科室臨牀路徑實施的情況進行自我評價並提出改進措施；每季度醫院臨牀路徑指導評價小組組織對各科室的臨牀路徑實施情況進行評價並提出改進措施；結果上報醫院臨牀路徑管理委員會並討論改進方案；反饋到各個實施臨牀路徑的科室以及相關醫師。
9.4.2 6.4.2 評價的主要指標
9.4.2.1 6.4.2.1 概述
評價臨牀路徑的主要指標是臨牀路徑實施中關鍵環節控制的依據。主要指標分爲兩大類：一類是病種相關非特異性指標。非特異性指標對所有病種的評價都適用，這些指標能夠反映臨牀路徑實施的總體成效與不足，爲下一步提高臨牀路徑的實施效果奠定基礎。另一類是病種相關特異性指標。病種相關特異性指標是反映病種特有的診療項目和效果的指標。
9.4.2.2 6.4.2.2 病種相關非特異性指標
平均住院日、死亡率、治癒率、好轉率、醫院感染發生率、31日非計劃再住院率、前三位常見併發症的發生率、進入路徑的患者總人數、完成路徑的人次數、使用三線抗菌藥物的患者比例、病種次均費用、病種抗菌藥物費用比例、病種檢查費用比例、人徑率、變異率和出徑率等，手術病人還應包括術前平均住院日、手術部位感染率、非計劃重返手術室率等指標。
9.4.2.3 6.4.2.3 病種相關特異性指標
病種相關特異性指標反映病種特有的診療項目和診療效果。包括關鍵的診療項目、主要併發症和特有的病情判斷指標、病種醫療質量管理與控制的相關指標等。
11 附錄B（規範性附錄）醫師版臨牀路徑
11.1 B.1 標準住院流程
B.1.1 適用對象。
B.1.2 診斷依據。
B.1.3 選擇治療方案的依據。
B.1.4 標準住院日。
B.1.5 進入路徑的標準。
B.1.6 住院期間檢查項目（內科病人）或術前準備（手術病人）。
B.1.7 治療方案和藥物選擇（內科病人）或抗菌藥物選擇與使用時機（手術病人）。
B.1.9 術後恢復期間的主要監測項目、檢查和藥物（手術病人）。
B.1.10 出院標準。
11.2 B.2 臨牀路徑表單
（見表B.1）
表B.1 臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲：______________（ICD-10：______________）
______________（ICD-9-CM3: ______________）
患者姓名：________ 性別：____ 年齡：____ 門診號：__________ 住院號：__________
住院日期： ____年____月____日 出院日期：____年____月____日 標準住院日≤____d
