3 疾病別名
外陰牛皮癬
6 疾病概述
外陰部銀屑病皮損通常與頭皮、軀幹、四肢伸側等處病損同時存在，僅少數患者單獨發生。銀屑病俗稱牛皮癬，是一種慢性紅斑鱗屑性、具有特徵性皮損的皮膚疾患，其病程長、易復發，少數病人治癒後可不復發。
外陰部銀屑病是臨牀上較常見疾病，早期有明顯季節性，大多在冬季加重，夏季減輕，久病後季節性將會消失。銀屑病國內總的發病率爲0.123%，發病率男性高於女性，城市高於農村，北方高於南方。西方國家的發病率爲1.5%～2%。發病年齡集中於青壯年，平均年齡爲24.6～28，以青壯年居多。
7 疾病描述
外陰部銀屑病皮損通常與頭皮、軀幹、四肢伸側等處病損同時存在，僅少數患者單獨發生。銀屑病俗稱牛皮癬，是一種慢性紅斑鱗屑性、具有特徵性皮損的皮膚疾患，其病程長、易復發，少數病人治癒後可不復發。
8 症狀體徵
患者有輕重不等的外陰瘙癢、灼熱感或極度不適感。初起在陰阜、陰脣等處見針帽大小不等炎性扁平丘疹，逐漸長大成淡紅色、點滴狀、錢幣狀、地圖狀、環狀斑丘疹。丘疹表面覆有多層銀白色鱗屑，周圍有輕度紅暈，輕輕去除表皮鱗屑，露出基底爲一半透明薄膜(薄膜現象)，剝除此膜後出現小出血點是其特徵。外陰部多汗、潮溼和容易摩擦，皮疹常被擦爛發生溼疹樣變化，在外陰皺褶處皮膚溼疹樣變化更明顯。陰阜部病變類似脂溢性皮炎。
根據銀屑病的臨牀特徵，一般還可以分爲尋常型、膿皰型、關節型及紅皮病型等類型。與外陰有關的幾型具有如下表現：
1.尋常型銀屑病 爲最常見的一型，一般爲急性起病，初起爲紅色的炎性丘疹，粟粒至綠豆大，後逐漸擴大相互融合成紅色斑塊，邊界清楚，周圍有0.2～0.5cm 的紅暈，基底浸潤。表面覆有多層乾燥的銀白色鱗屑，鱗屑在急性損害較少，慢性損害較多，皮損中央部位的鱗屑附着較牢固，鱗屑不超過紅斑的邊緣，較爲特徵性。刮除鱗屑後，則出現一層淡紅色的發亮的透明薄膜，即薄膜現象。再刮除薄膜後，即到達真皮乳頭層的頂端，毛細血管被刮破，出現露珠狀的小出血點，即點狀出血象(Auspitz 徵)。皮損處出汗減少，而且皮損消退後出汗減少仍可以持續一段時間，不立即恢復正常。皮損分佈特點爲點滴狀，是點滴狀銀屑病的特徵，常見於兒童，特別在扁桃體炎等感染性疾病後發病，與感染密切相關。若皮損較大，則呈圓形，可以相互融合呈地圖狀，當皮損處於消退期時可以爲環狀，也可排列成帶狀。皮損數目可從1～100 塊以上不等，呈對稱性分佈，全身各處均可發生，分佈較爲廣泛，一般好發於頭皮、四肢伸側和臀部，但也有少數患者皮損侷限於一處如頭皮、外陰、腹股溝等皮膚皺褶處。皺襞部銀屑病佔本病的3%～5%，主要累及腹股溝、腋窩、乳房會陰及其他皺襞部位。皮損的邊界清楚，紅斑泛發，無鱗屑。皺襞部位局部潮溼易摩擦，皮損的表面溼潤而呈溼疹樣的改變。黏膜部位的銀屑病比較少見，一般見於男性龜頭、包皮內側，爲邊緣清楚的浸潤性紅色或暗紅色的斑點或斑塊，鱗屑乾燥光滑，鱗屑少或者沒有鱗屑，可長久存在。也可位於膀胱、尿道等處。本病很少發生於女陰黏膜，偶爾發生時爲白色或灰黃色的稍隆起的斑點或斑片，基底浸潤輕，周圍少許發紅，皮疹表面無鱗屑。外陰部的銀屑病往往與身體其他部位的銀屑病損害同時存在，極少是單發的。
本病分爲進行期、穩定期和退行期。
(1)進行期：新皮疹不斷出現，舊皮損不斷擴大，鱗屑厚積，炎症明顯，周圍有炎性紅暈，此時有同型反應。
(2)穩定期：病情保持靜止階段，基本無新疹出現，舊皮疹不見消退。
(3)退行期：炎症浸潤漸消退，鱗屑減少，紅色變淡，甚至皮損消失，留有色素減退或色素沉着斑。
2.紅皮病型銀屑病 多見於成人，由外用刺激性藥物誘發或膿皰型銀屑病消退後產生，大量激素突然停藥也會誘發。臨牀表現爲全身皮膚瀰漫性紅色或暗紅色，炎症浸潤明顯，表面附有大量糠狀鱗屑，不斷脫屑。對於紅皮病型患者，全身出現廣泛性皮膚浸潤腫脹同時，會陰、腹股溝、肛門等腫脹也較明顯，滲液較多，形成漿液性的痂皮，痂下分泌物積聚較多，活動後常引起皮膚裂口。黏膜症狀也較明顯，女陰、尿道、肛門部位的黏膜常糜爛，有分泌物，病人排尿時疼痛較劇，且易併發會陰部感染。
3.膿皰型銀屑病 在原有皮損的基礎上，表現爲急性紅斑，表面有密集針尖至綠豆大小的無菌性膿皰，可全身泛發，也可侷限於手掌及足蹠部，爲慢性病程，反覆發作。外陰部出現類似皮損，且因易摩擦而出現皰壁破裂，糜爛結痂、膿痂、滲液。
9 疾病病因
本病的病因尚不完全明確，近來大多數學者認爲該病與以下因素有關：
1.遺傳因素
2.感染因素 包括病毒感染和細菌感染，其中鏈球菌感染與銀屑病的發病關係密切。
3.藥物因素 現今發現下列藥物可以引起銀屑病，如：β受體阻滯劑、鋰、抗瘧藥等。最近又發現特比萘芬、鈣通道阻滯劑(尼卡地平、硝苯地平、尼索地平、維拉帕米、地爾硫卓)、卡託普利、格列本脲和降脂藥吉非諾齊、地塞米松以及某些細胞因子，如：G-CSF、白介素、INF-α、INF-β等都可誘發銀屑病。
10 病理生理
1.發病機制 目前發病機制尚未完全搞清楚，學說很多。銀屑病有3 個主要特徵，分化異常、角質細胞過度增生、炎症。基底層角質形成細胞進入增生池較正常的明顯增多，細胞增殖加速，有絲分裂週期從正常的311h 縮短至37.5h。表皮通過時間從26～56 天縮短至3～4 天。銀屑病患者外周血中增殖的單個核細胞數目明顯增高。T、B 細胞在進入皮損前已被激活。局部的巨噬細胞也使T 細胞在皮膚局部活化、增殖。
2.組織病理 尋常型銀屑病皮損組織學的基本特點是表皮角質層增厚、角化不全及顆粒層減少或消失；表皮棘層肥厚，表皮突下延呈杵狀，少量中性粒細胞聚集於角化不全區形成Munro 微膿腫；真皮乳頭上方棘層變薄；真皮乳頭毛細血管擴張迂曲，達到頂部；真皮淺層血管周圍單一核細胞浸潤。紅皮病型銀屑病組織學改變除了銀屑病的基本特點外，還可出現慢性皮炎溼疹的改變。膿皰性銀屑病組織學特點與尋常性銀屑病大致相同。但表皮棘細胞間水腫較明顯，表皮上部出現海綿狀膿皰(Kogoj)，腔內爲中性粒細胞。
13 治療方案
本病的治療方法大多數只能達到近期臨牀效果，難以根治，不能制止其復發。
1.全身治療
(1)免疫抑制劑：
①甲氨蝶呤(MTX)：爲氨蝶呤的衍生物、葉酸拮抗劑，通過對二氫葉酸還原酶的競爭性抑制而發揮作用，主要作用於細胞週期的DNA 合成期(即S 期)，以阻止DNA 的產生而抑制細胞核的有絲分裂，從而減慢表皮細胞分裂的速度，適用於紅皮型銀屑病、膿皰病型銀屑病、關節病型銀屑病以及泛發性尋常型銀屑病等用其他治療效果不佳時。用法：每週7.5mg，即每12 小時，2.5mg，連服3 次，以後每週以同樣方法給藥，症狀控制後，每週服2.5mg 鞏固療效。亦可2.5mg/次，1 次/d，連服5 天，休息2 天，再2.5mg/次，1 次/d，連服5 天，停用7 天。有單劑量口服，每週用量爲25～50mg；亦可開始劑量宜偏小，先每週1 次口服7.5～25mg，根據反應情況逐漸增量，但不宜超過0.5mg/kg。應用該藥，多數患者在1～2 周內見效。副作用有厭食、噁心、不適、口腔黏膜潰瘍、白細胞和血小板減少及肝功能損害，此藥的治療量和中毒量很接近，並可引起肝臟廣泛性纖維化和肝硬化。故在應用時需注意安全，嚴格選擇適應證。禁忌證有肝、腎功能異常、妊娠、嚴重貧血、白細胞減少、活動性消化道潰瘍及活動性感染，妊娠、精神病、潰瘍性結腸炎等疾病時不宜使用。
②羥基脲：本藥適用於廣泛性、頑固性銀屑病和膿皰型及紅皮病型銀屑病。用法：用量爲0.5g，2 次/d，4 周爲1 個療程。或25～40mg/(kg?d)，分2 次服用，連用4～6 周，或每次50～80mg/kg，2 次/周，連用6～7 周，副作用主要爲骨髓抑制，偶有胃腸道反應、中樞神經症狀、脫髮、倦怠和性慾減退、眩暈，個別病例可產生畸胎，肝腎功能較少受累。嚴重肝、腎功能不全、貧血者慎用。孕婦忌用。有關甲氨蝶呤(MTX)的禁忌證同樣適用於本藥。
③環孢素：主要影響T 淋巴細胞，特別在其激活階段，包括處於增殖和產生淋巴因子時，能選擇性地抑制輔助性T 淋巴細胞釋放白細胞介素-2(IL-2)和阻礙細胞毒性T 細胞表達IL-2 受體。可用於治療膿皰型銀屑病、關節病型銀屑病及對常規治療無效的泛發性斑塊型銀屑病。用法：3～12mg/(kg·d)，於飯前分次服，視病情連用數天至數週。口服滴劑，早餐後加入牛奶或飲料一次頓服，始量爲4mg/(kg·d)，臨牀顯效後3 周漸減藥量，每7～10 天減量1 次，每次減0.5mg/(kg·d)，當減至1～2mg/(kg·d)時，仍需維持6～8 周。劑量：每天口服5～10mg/kg，維持量3～5mg/kg。一般於服藥後3～7 天內見效，3～4 周大部分病例可臨牀治癒。主要不良反應有胃腸道症狀、尿路刺激症狀、血壓增高、乏力、肌顫等。
④他克莫司：作用機制同環孢素，主要是抑制鈣調磷酸酶的活性，抑制T淋巴細胞的活化，全身治療銀屑病有效，初始劑量爲0.05mg/(kg·d)，如果無副反應出現3 周後加量至0.1mg/(kg·d)，6 周後爲0.15mg/(kg·d)。
⑤雷公藤總甙：用於治療銀屑病有效，對膿皰病型銀屑病亦有良效。用法：10～20mg/次，3 次/d，亦可用雷公藤片，每片含雷公藤甲素33mg，3～4 片/次，3 次/d；或雷公藤糖漿15ml/次，3 次/d，副作用以胃腸道反應和月經紊亂較多見。飯後服用可減輕胃腸道反應。偶可引起色素沉着、口脣糜爛、甲變薄、脫髮、白細胞下降及輕度肝功能損害。
⑥目前用於銀屑病治療的還有阿扎立平、麥考酚酸(黴酚酸)、IMPDH 抑制劑VX497、抗CD4、CDlla、IL-8 抗體以及DAB389 阿地白介素(IL-2)、CTLA4-Ig，均是通過抑制免疫活性起作用的，但都還處於初步的臨牀試驗階段。
(2)維A 酸類：本類藥物爲維生素A 在體內代謝的中間產物或類似衍生物，主要影響上皮代謝，能促進表皮細胞增生分化，角質溶解，維持皮膚的正常結構。用於治療各型銀屑病，特別是紅皮病型銀屑病，侷限性或泛發性膿皰型銀屑病。此類藥物的主要副作用爲致畸胎。服藥期間可有脣、眼、鼻黏膜乾燥，皮膚瀰漫性脫屑、皸裂及瘙癢。偶見脫髮和鼻出血，部分病人有胃腸道反應，長期服用時可出現甘油叄酯及膽固醇增高、肝臟損害等，但停藥後可恢復正常。故本類藥不宜用於孕婦及哺乳期婦女。肝腎功能不全者、維生素過多症、高脂血症及對本類藥過敏者禁用，亦不宜與維生素A、苯巴比妥或四環素類藥同服。
常用藥物有13-順維甲酸、阿維A 酯、阿維A、芳香維A 酸乙酯等。
①第一代維A 酸：13-順維甲酸，用法：開始量爲0.5～1mg/(kg·d)，4 周後根據病情減量爲0.1～1.0mg/(kg·d)，維持治療16 周，停藥後病情尚能改善，需要時8 周後可開始下1 個療程治療。
②第二代維A 酸：阿維A 酯(tigason)在治療膿皰型及紅皮病型銀屑病方面取得了突出的效果。其常規劑量爲1mg/(kg·d)。但治療不同類型的銀屑病，應採用不同的劑量：尋常型銀屑病常用劑量爲0.5mg/(kg·d)，最大可增至1mg/kg；膿皰型銀屑病開始劑量要大，一般爲1～2mg/(kg·d)，在病情控制後可視情況每1～3 周減量1 次；紅皮病型銀屑病開始劑量要低，因患者對小劑量(25～35mg/d或0.3～0.4mg/(kg·d))、持續較長時間(8～10 周)反應較好；亦可以小劑量開始，於3～5 周後逐漸增加至50～60mg/d。主要副作用爲致畸胎，該藥半衰期爲120～140 天，服此藥2 年仍在尿中測得此藥，因此育齡婦女在停藥後的2 年之內應採取避孕措施。阿維A 酸是阿維A 酯的碳二甲苯酸代謝物，其口服吸收快，分佈迅速，生物利用度比阿維A 酯高10 倍，但半衰期爲50h，明顯短於阿維A酯(依曲替酯)。用法：25～75mg/d，分次口服。
③第叄代維A 酸：芳香維A 酸乙酯，開始劑量0.1mg，晚餐時服，每週2 次或0.03mg 晚餐時服1 次/d，維持量0.1mg，晚餐時服，每週1 次或0.03mg 晚餐時服隔天1 次。
(3)抗生素類：對於尋常型銀屑病進行期及點滴型銀屑病，伴有扁桃體炎及感染者，可用青黴素和紅黴素。
(4)皮質類固醇激素：皮質類固醇激素常可改善銀屑病的皮損，但不能阻止其復發。尋常型銀屑病不宜選用。一般僅用於紅皮病型、關節病型或泛發性膿皰型銀屑病且使用它藥無效者，或對伴發全身中毒症狀者可短期應用。臨牀上常用本品與其他療法並用，以鞏固或維持症狀的緩解。與免疫抑制劑、維A 酸類合用時，可減少其用量。常用潑尼松(強的松)40～60mg/d，分次口服，目前一般不主張內用皮質類固醇，因有效劑量往往較大，足以引起嚴重的副作用，而在減量或停藥後，尚可發生“反跳”現象。
(5)甲碸黴素：甲碸黴素用於治療膿皰型銀屑病具有見效快、療效高、副作用小的優點，是目前治療膿皰型銀屑病首選藥物之一，可單獨口服(成人0.5～1g/d，分3～4 次)或合併皮質類固醇治療。用法0.25g/次，4 次/d，可增加至0.5g/次，3 次/d 或肌內注射0.4g/次，2 次/d。主要副作用有骨髓抑制及引起食慾不振、噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道症狀。孕婦慎用。
(6)維生素製劑如維生素A、維生素C、維生素D2、阿法骨化醇(阿法D3 膠丸)等都可以用於治療銀屑病。
(7)免疫療法：
①轉移因子(TF)：對細胞免疫功能低下的銀屑病患者，效果較好。用法：1～2U/次。1 次/周，肌注1 個月爲1 個療程，亦可於上臂內側皮下注射，頭兩週每週1 次，每次1 支，以後每次2 支，10 支爲1 個療程，可連用2～3 個療程。副作用爲偶可引起淋巴增殖、皮疹、發熱及局部疼痛。
②凍幹卡介苗素：增強機體的細胞免疫和調節體液免疫功能。適於尋常型銀屑病中點滴狀銀屑病。用法：0.5g/次，肌注2～3 次/周，3 個月爲1 個療程。
③疫苗療法：短棒桿菌疫苗、金黃色葡萄球菌、鏈球菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌及白色念珠菌等疫苗在皮試陽性基礎上，應用一種或數種疫苗，進行每週1 次注射治療可提高機體免疫能力而獲效。用法：每週注射1 次有效，亦可從小量開始，0.5ml/次，逐漸加量至2.0ml/次，10～15 次爲1 個療程。
此外，尚有胸腺素、免疫丙種球蛋白、香菇多糖及中草藥中人參、地黃、黃芪、黨蔘、白朮、刺五加等均可提高免疫功能，臨牀可酌情選用。
2.外用治療 原則上從溫和的沒有刺激的藥物開始，在急性期不宜用刺激性強的藥物，以免激發紅皮病；靜止期可塗作用較強的藥物，但應從低濃度開始，以後酌情增加。外用藥大面積使用吸收較多，易引起中毒，宜把皮損分區，搽以不同的藥物。用藥前最好用熱水肥皂洗浴，以除去鱗屑，增強療效。藥物的選擇主要是根據銀屑病的病型、病損的嚴重程度及分佈部位而定。在外陰和皺褶部位的銀屑病皮損選用外用製劑時，應避免使用污穢的或刺激性較強的製劑，也應避免使用光化學療法。
常用外用療法有：
(1)皮質類固醇激素：具有使真皮血管收縮及抗細胞有絲分裂作用，尤其對不能用蒽林和高濃度焦油制劑的面部和外生殖器等部位的銀屑病皮損是有價值的，在銀屑病應用中最廣，療效明顯，且不污染衣服，應選用適當濃度的氟化類固醇，如糖酸莫米松軟膏(商品名艾洛松，eloson)、哈西奈德(氯氟舒松)乳膏、曲安奈德(確炎舒松A)等，最強的氟輕鬆軟膏、超強的丙酸倍他米松、丙酸氯倍他索、雙醋氟美松(商品名索康，psorcom)、氯倍他索(丙酸滷倍他索)、霜劑或軟膏等。具體用法有兩種：單一用法及間歇衝擊療法。單一療法常選用超強類皮質類固醇製劑，常用於掌蹠及四肢部位的相對小面積厚斑塊型皮損。亦可以封包，
(2)維A 酸類：局部外用維A 酸治療銀屑病的濃度爲0.025%～1%，一般常用濃度爲0.025～0.3%。可配製成溶液，霜劑與凝膠劑。霜劑是外用治療銀屑病最有前途的。副作用爲紅斑、瘙癢及刺激，高濃度時可引起急性和亞急性皮炎。降低濃度後，療效亦隨之減低。第叄代維A 酸受體選擇劑0.1%它扎羅定凝膠外用治療斑塊型銀屑病有很好療效。與超強皮質類固醇聯合治療，可取得較好療效，並可減少上述藥量，減低其潛伏毒性。
(3)維生素D3 類似物：該類製劑抑制角朊細胞增殖，促進其分化；並可使T淋巴細胞增殖分化受抑制起到免疫抑制作用，常用藥物爲卡泊叄醇，其50μg/g的軟膏製劑可以使超過74%～96%的病人病情改善。早晚各1 次，6 周爲1 個療程，每次治療範圍不超過體表面積40%。與環孢素(CyA)合用協同作用，降低副作用，對慢性重症可取得療效。大面積應用或已有輕度鈣代謝紊亂者，應予注意。副作用主要是皮損周圍刺激症狀(20%)但大多能耐受，僅有5%的病人可能需要停止治療，偶可引起變應性接觸性皮炎，面部和身體的皺褶部位皮損應慎用卡泊叄醇。此外尚有骨化叄醇(calcitriol，CCT)軟膏，他卡西醇(他骨化醇)軟膏，KH1060等對銀屑病皮損均有效，但親鈣作用使其高濃度，大面積使用受到限制。他卡西醇(他骨化醇)的局部刺激症狀比卡泊叄醇少，只有1%左右，可以在皺襞部位或面部使用。
(4)他克莫司軟膏封包治療對較小的斑塊型銀屑病有效，治療皺褶部位的銀屑病有效。類似作用機制相同的藥物還有SDZ281240、SDZASM981、A86281 等外用製劑治療銀屑病已初步取得成功。
3.物理療法 浴療及發汗療法、透析療法、高壓氧療法、光量子血液療法等也可用於治療銀屑病。紫外線、光化學療法(PUVA)或PUVA 與皮質類固醇、甲氨蝶呤(MTX)、芳香維A 酸等連用是治療銀屑病的有效手段，但不適合於生殖器部位的皮損的治療。
4.中醫中藥 血熱型：相當於進行期，以清熱、涼血及活血爲治則。方用：生槐花、白茅根、生地、紫草根、赤芍、丹蔘、雞血藤。血燥型：相當於靜止期，以養血潤膚、活血散風爲治則。方用：雞血藤、當歸、天冬、麥冬、生地、土茯苓、丹蔘、蜂房。以上述兩方爲主，可結合具體病例隨證加減。中成藥有複方青黛丸等。
15 預後及預防
預後：本病爲慢性過程，有的患者自幼發病，持續十幾年或數十年，甚至可以遷延終生。
預防：要讓患者瞭解該病基本知識，注意消除精神創傷，解除思想顧慮。儘量避免各種誘發因素如物理性、化學性物質的刺激。忌菸酒，限制辛辣刺激飲食的攝入，加強體育鍛煉，追尋可疑病因，注意避免上呼吸道感染及清除感染性病竈。還應慎重用藥，急性期忌用刺激性強的外用藥及紫外線照射。