3 西醫·青光眼
青光眼（glaucoma）是一組威脅和損害視神經視覺功能，主要與病理性眼壓升高有關的眼病[1]。即當眼壓超過了眼球內組織，尤其是視網膜視神經所能承受的限度，將給眼球內各組織尤其是視神經視功能帶來損害，最典型、最突出的表現是視神經乳頭的凹陷性萎縮和視野的特徵性缺損縮小，如不及時採取有效的治療，視野可以全部喪失，終至失明[1]。
青光眼可以分爲原發性青光眼，繼發性青光眼和發育性青光眼[1]。其中最常見的是原發性青光眼（primary glaucoma）[1]。原發性青光眼一般雙眼發病，但兩眼的發病可有先後，嚴重程度也有差異[2]。根據前房角解剖結構的差異和發病機制的不同，分爲原發性閉角型青光眼和原發性開角型青光眼[2]。原發性閉角型青光眼是在原先就存在的異常虹膜構型的基礎上而發生的前房角被周邊虹膜組織機械性阻塞，導致房水流出受阻造成眼壓升高的一類青光眼[2]。原發性開角型青光眼是小梁網途徑的房水外流排除系統病變和（或）房水外流阻力增加所致眼壓升高的一類青光眼[2]。
3.1 青光眼的病因
青光眼由於眼壓增高而引起視乳頭凹陷、視野缺損，最終可以導致失明的嚴重眼病。正常人的眼壓爲10～21mmHg（Schitz眼壓計），超過24mmHg爲病理現象。眼壓增高可以導致視功能損害，視乳頭出現大而深的凹陷，視野可見青光眼性典型改變。眼壓增高持續時間愈久，視功能損害愈嚴重。青光眼眼壓增高的原因是房水循環的動態平衡受到了破壞。少數由於房水分泌過多，但多數還是房水流出發生了障礙，如前房角狹窄甚至關閉、小梁硬化等。
原發性青光眼的發病原因至今還不十分清楚，它有遺傳傾向。根據眼壓升高時前房角的狀態，把原發性青光眼進一步分爲閉角型和開角型兩種。閉角型青光眼女性及老年人多見。雙眼受累，發作前常常有情緒波動，生氣、着急、勞累、過飽、過飲等誘因。急性發作時劇烈頭痛、眼痛、虹視、視力明顯下降、噁心、嘔吐。一般不至延誤治療。開角型青光眼，中青年多見，雙眼受累。通常症狀很輕，常常在醫生檢查時才發現，因此，病情易延誤。繼發性青光眼由其他眼病或全身病所引起。如虹膜睫狀體炎所致的瞳孔閉鎖或膜閉，晶體脫位於前房，眼內出血，眼內腫瘤等。混合性青光眼指兩種原發性青光眼、兩種繼發性青光眼、或原發性青光眼與繼發性青光眼合併存在。先天性青光眼由於胚胎髮育異常、房角結構先天變異所致。據統計，原發性青光眼發病率約爲全民1％，40歲以上的爲2.5％。青光眼的致盲率1949年前爲4.9％，隨着傳染性眼病逐漸被控制和人口平均壽命的延長，其致盲率上升至5.3～21％。由此可見青光眼防治工作的重要性。
3.2 青光眼的治療
青光眼治療的關鍵是通過藥物或手術方法減少房水生成，增加房水排出，達到降低眼壓的目的。繼發性青光眼應給予病因治療。但無論如何，已經造成的青光眼器質性損害是無法恢復的。
治療詳見以下條目：
4 中醫·青光眼
青光眼屬中醫學之“五風”內障，包括青風內障、綠風內障、黃風內障Ⅲ烏風內障及黑風內障，以前二者多見。 青光眼中醫稱爲“綠風內障”，是因風、火、痰等邪氣導致氣血失和，氣機受阻，目中津液滯積而造成的一種眼病[3]。
臨牀上以初起頭痛，眼脹，視力稍減，視物不清，有陣發性霧狀感，虹視，瞳孔散大，呈淡綠色；繼之則頭痛劇烈，伴有噁心嘔吐，結膜充血，角膜渾濁，最終導致眼壓升高，眼底視神經萎縮而失明[3]。
4.1 古人論述
早在唐代王燾的《外臺祕要》中，即有綠翳青盲的敘述，並認爲系“眼內肝管缺，眼孔不通所致也”。至宋代《太平聖惠方》，具體記載了青、綠、烏、黑風內障的治療方藥。約成書於宋元時代的我國著名的眼科專著《祕傳眼科龍木論》，首次提出了五風變內障之名，並分別就病因病機、臨牀症候、治療方藥（包括針刺）均加以詳論，特別是肝風爲本說，對後世產生了重要的影響。至明清時期，醫家們對本病的認識更趨深人。明代傅仁宇在《審視瑤函》中指出本病病因：“陰虛血少之人，及竭勞心思、憂鬱忿恚、用心太過者，每有此症。”對症候描述頗爲細緻，如青風內障：“瞳神內有氣急昏朦，如青山籠淡煙也，然目視尚見，但比平時光華則昏矇日進。”在治療上，均強調早治，“急宜治之，免變綠色，變綠色則病甚而光沒矣”（《證治準繩·七竅門》）。如喪失時機，“若神耗散盡，總爲不治之症”（《祕傳眼科七十二全》）。古人在本病用藥上也作了探究，早在金元時代《東垣十書》中於瞳子散大症指出，火主散溢，致瞳神散大，茺蔚子辛散，辛主火，故不宜用；青葙子助火，亦不宜用。明代的《證治準繩》也有類似記載。總之，古代醫家所積累的豐富的實踐經驗，至今仍有重要的借鑑價值。
4.2 中醫治療青光眼近現代研究
現代中醫治療本病，首篇臨牀文獻見於1956年，系以鍼灸治療單純性青光眼的個案報告，而應用中醫藥的資料則晚至60年代中期。值得注意的是，在已開始大樣本觀察的基礎上，對原發性青光眼進行中醫分型的探討和治療。自70年代中期起，有關報道迅速增多，內容涉及亦廣，除辨證論治，重視中西醫結合治療外，還試用傳統的針撥術治療惡性青光眼。近年來，辨證分型漸趨統一，強調從肝論治，專方治療受到重視。在治療範圍上，還進一步擴大到抗青光眼術後併發症的中醫藥辨治。在藥物方面，發掘了檳榔鹼和丁公藤鹼製劑等，成爲有前途的局部用藥藥物。鍼灸治療，除體針外，還配合耳針，或應用冷凍鍼灸等，不僅有較好的效果，而且無藥物的副作用。目前中醫鍼灸治療本病的總有效率在75％～80％之間。這些年還開展了實驗研究，包括對四子（牛蒡子、車前子、女貞子、青葙子）降眼壓的藥理研究，對丁公藤大樣本臨牀研究等，以及通過青光眼患者眼血流圖的變化，探索針刺治療機理等。
4.3 青光眼的中醫病因病機
青光眼的病因，古今醫家認識比較一致。多因悲鬱暴怒等情志內傷所誘發，而勞倦，特別勞瞻竭視亦是重要原因之一，此外，尚與外感風寒之邪有關。其病機有以下幾個方面：
4.3.1 風熱上擾
素有痰熱，外感風邪，風爲陌邪，善行於上，引動痰熱，致風、痰、熱相結，循肝經上攻於目而發爲本病。
4.3.2 肝邪氣逆
多因情志不舒，憤鬱不伸，意志不遂，以致肝氣鬱結，氣機失調，升降不利，致目內氣機阻滯，玄府閉塞，神水積留爲患。
4.3.3 肝腎陰虛
常系勞瞻竭視，耗傷精陰，致肝腎陰虧，水不涵木，陰不濟陽，陽失所制，陽亢火動，虛火上炎，爲患於目。
4.3.4 氣虛血瘀
勞力過度，脾胃受傷，中氣不足，氣機不暢，推動乏力，血瘀不通，血水並蓄，神水受傷而發病。
4.3.5 肝邪脾虛
5 辨證分型
青光眼分型頗雜，少則三型，多則十型，近年已漸趨統一，並已體現從肝論治的特點。
5.1 療效標準
目前國內尚無統一標準，據各地報道，擬訂如下：
臨牀痊癒：視力達1.0或提高5行以上，眼壓正常，其他症狀消失。
顯效：視力提高3行以上，眼壓下降10毫米汞柱或以上，其他症狀消失。
有效：視力提高1～3行，或從光感、手動提高到0.04以上，眼壓下降5毫米汞柱或以上，症狀改善。
無效：視力、眼壓治療後未見明顯變化或未達到有效標準，症狀未見改善。
5.2 青光眼的中醫辨證治療
5.2.1 肝經風熱
5.2.1.1 症狀
頭痛，眼珠脹痛，白睛混赤，抱輪紅赤尤甚，黑睛混濁，瞳神散大，伴噁心嘔吐，面紅口苦，惡寒發熱。舌苔薄白或黃，脈弦數或弦硬。
5.2.1.2 方藥治療
處方：羚羊角0.3～1克（如無，以山羊角15克代替），玄蔘15克，知母10克，龍膽草10克，荊芥10克，防風10克，殭蠶6克，白菊花10克，細辛3克，川芎5克，半夏10克，茯苓20克，車前子20克。
加減：眼壓極高加大黃、玄明粉；嘔吐甚加竹茹、半夏；昏蒙甚加石決明、牛膝。
用法：羚羊角可用5～10劑的總劑量一起煎煮，分次兌服。餘藥水煎，每日服2次。
常用成方：綠風羚羊飲、羚羊鉤藤湯、將軍定痛丸、龍膽瀉肝湯等。
5.2.2 肝鬱氣逆
5.2.2.1 症狀
頭痛，眼珠脹痛，視物模糊，或視燈火有紅綠圈，抱輪紅赤，瞳神散大，眼珠脹硬，煩躁易怒，胸脅脹悶，噯氣呃逆，噁心嘔吐。舌苔薄白或微黃，脈弦。
5.2.2.2 方藥治療
處方：香附10克，青皮10克，荊芥10克，防風10克，川芎5克，梔子10克，柴胡10克，車前子10克，當歸10克，白芍10克，丹皮10克，夏枯草10克，甘草5克。
加減：頭痛甚加白芷、珍珠母；失眠多夢加酸棗仨、夜交藤；瞳神散大明顯加五味子、青葙子。
用法：每日1劑，水煎，分2次服。
5.2.3 肝腎陰虛
5.2.3.1 症狀
瞳神氣色混蒙或散大，白乾澀昏花，由苦咽乾，耳鳴耳聾，牙齒鬆動，失眠多夢，遺精腰痠，五心煩熱，顴紅盜汗。舌紅少苔，脈細數。
5.2.3.2 方藥治療
處方：生地、熟地各30克，石決明20克，知母、柴胡、麥冬、白芍、黃柏、黃芩、當歸、山萸肉、茯苓、丹皮各10克，川芎、甘草各5克。
用法：每日1劑，水煎，分2次服。
5.2.4 氣虛血瘀
5.2.4.1 症狀
視物昏蒙，瞳神氣色濁而不清，目睛乾澀，體倦乏力，心悸氣短，食慾不振，面色咣白或萎黃。舌質淡暗或有瘀斑，舌苔薄白或少苔，脈弱或細澀。
5.2.4.2 方藥治療
處方：黃芪20克，當歸、川芎、赤芍、地龍、茯苓、山茱萸、五味子各15克，桂枝、楮實子、車前草各12克，甘草8克。
加減：納差加谷芽、麥芽；腹瀉加白朮、陳皮；瘀重加丹蔘、澤蘭。
用法：每日1劑，水煎，分2次服。
5.2.5 肝邪脾虛
5.2.5.1 症狀
瞳神散大，頭目疼痛，乾嘔吐涎，嘔惡不納，神疲乏力，四肢不溫。舌淡苔薄或無苔，脈沉細而遲。
5.2.5.2 方藥治療
處方：吳茱萸6克，黨蔘10克，制半夏10克，陳皮10克，茯苓20克，枳殼10克，生薑3克，大棗5枚，白蜜100克（衝）。
用法：每日1劑，水煎，分2次服。
療效：以上述分型共治療349例，計530隻眼，結果臨牀痊癒166隻眼，顯效145隻眼，有效178隻眼，無效41隻眼，總有效率爲92.2％。
5.3 治療青光眼的專方
5.3.1 綠風安丸
用法：將上藥共研細末，混勻，裝人空心膠囊內。根據病情，每日早晚各服3～5粒（重2～4克），飯後1小時服用。
療效：以本方治療原發性青光眼37例，計71隻眼，顯效41隻眼，有效17隻眼，無效13例，總有效率爲81.7％。其中開角型有效率爲86.6％，閉角型爲80.9％。
5.3.2 瀉肝解鬱湯
組成：茺蔚子9克，車前子9克，夏枯草30克，蘆根30克，防風9克，黃芩9克，香附9克，甘草3克，桔梗9克。
加減：頭痛頭暈加石決明、鉤藤、牛膝；行抗青光眼術後眼壓不降酌加當歸、川芎、丹蔘、桃仁、紅花；大便乾燥加番瀉葉。
用法：每日1劑，水煎，分2次服。
療效：共治療29例，計51隻眼，包括開角型青光眼、閉角型青光眼及其他青光眼患者，用上方治療均有一定效果，且發現以開角型青光眼療效較佳。
5.3.3 複方五苓散
組成：澤瀉15克，茯苓、豬苓各18克，白朮12克，桂枝10克，木通、車前子、桑白皮、大腹皮各15克，龍膽草12克。
用法：每日1劑，水煎，分2次服，一般以4劑爲一療程。
療效：以上方共治療5例，計8隻眼，結果全部獲臨牀痊癒。其中3例，隨訪半年至1年未見覆發。
5.3.4 青光眼方
組成：全當歸10克，白芍12克，柴胡6克，茯苓12克，白朮6克，薄荷（後人）6克，丹皮10克，梔子（炒）8克，車前子（包）10克， 炒棗仁（打）12克，枸杞12克，香附10克，珍珠母（先下）30克。
加減：據不同症候選加紅花6克，菊花10克，山藥10克，遠志6克，黃芩8克，膽草6克，夏枯草10克，陳皮6克。
用法：開始治療時以主方水煎服。待病情穩定後，可將主方加減部分的藥物，按比例爲末，煉蜜爲丸，每丸10克，每日服用此丸。服丸過程中如出現眼壓控制不理想時，可改用煎劑，同時配合用西藥縮瞳劑（匹羅卡品），縮瞳劑濃度及滴眼次數，隨症情好轉遞
減乃至停用。西藥完全減掉之後，仍須服中藥3個月至半年左右。
療效：以本方共治療13例患者，顯效8例，有效5例，總有效率爲100％。
5.3.5 丁公藤鹼滴眼液
用法：每次1滴，每日滴眼3～4次。眼壓超過40毫米汞柱者，每2小時滴眼1次。
療效：共觀察原發性青光眼患者293例，計442隻眼，發現有明顯縮瞳、降眼壓的效果，且能改善房水流暢係數，無明顯副作用。其降壓有效率爲96.7％，縮瞳有效率爲92.6％，藥後房水流暢係數較用藥前增加29.4％。
5.4 老中醫治療青光眼經驗
袁××，女，25歲。門診號：69118。1964年2月26日初診。主訴右眼脹痛兩年半。患者於兩年半前因眼脹痛經診斷爲青光眼，曾作抗青光眼手術，術後眼壓尚穩定。近半年來眼壓又有波動，伴虹視、頭痛、眼脹、噁心，疲勞後加重，視野亦有改變。左眼亦有類似症狀。經某醫院檢查，確診爲慢性單純性青光眼。近來時有偏頭痛，性情急躁，大便乾結，月經量多，約40天1次。查：左右眼視力分別爲0.3和1.0。右眼壓7.5／3＝35.76毫米汞柱，左眼壓7.5／5＝25.81毫米汞柱。右眼視乳頭有病理性凹陷擴大，左眼大致正常。右眼鼻側視野縮小25～30度，顳側在60度。脈弦細，舌稍紅，苔薄帶黃。診斷爲雙眼青風內障，予青光眼三方。
處方：石決明24克，白蒺藜10克，決明子15克，防風6克，羌活6克，蟬蛻6克，密蒙花6克，白朮10克，白芷6克，細辛3克，生地20克。14劑。石斛夜光丸，每日1丸。
3月23日二診：藥後眼脹頭痛減輕，虹視已基本消失，昨夜看電影后又出現虹視。二天來食慾不佳，夜寐不安。脈細弦，舌苔薄。查：右眼壓5.5／3.5＝22.38毫米汞柱，左眼5.5／4.5＝18.86毫米汞柱。
原方加炒谷芽25克，車前子10克（包煎）。石斛夜光丸，每日1丸，並配合滴縮瞳眼藥水。
6月5日三診：服上藥50劑後，自感眼脹已減，虹視偶爾出現，有時頭沉，胃納進步。脈弦細，舌質略紅。以青光眼三方加減。
處方：生地22克，白朮6克，白芷6克，防風6克，白蒺藜10克，蟬衣3克，密蒙花10克，羌獨活各5克，決明子12克，生石決明25克（先煎），細辛3克，黃芩6克，車前子12克（包煎），杜仲10克，丹皮12克。隔日1劑，另予明目地黃丸早晚各1丸，和湯藥交替服。
7月17日（四診）：上藥服20劑後，視力增進，眼壓亦降，頭痛、眼脹已消，虹視亦消失。縮瞳眼藥水已停用，納可，二便調暢。脈細，舌稍紅，苔薄。查：右、左眼矯正視力分別爲1.0和1.2，雙眼眼壓爲5.5／5＝17.30毫米汞柱，已正常，遂停藥。
按：本例證屬肝腎陰虛，外風夾內風上擾空竅。系韋老所創制之青光眼三方之適應證。本方以石決明、白蒺藜、決明子平肝、清肝而明目，據韋老經驗，三藥有降眼壓作用，爲本方之主藥；防風、羌活、白芷、細辛祛風邪而止痛；密蒙花、蟬蛻疏風清熱，兼有退翳明目之功；另用生地滋陰明目，白朮健脾扶正，加之配合石斛夜光丸和明目地黃丸補益肝腎之陰，故獲顯著效果。
5.5 中醫治療青光眼用藥規律
鑑於青光眼臨牀分型頗多，相對地說，涉及用藥面較廣。經對15篇報道的用藥情況進行統計分析，發現仍有一定規律可尋。現列表如下：
應用頻度（例） | 報道文獻（篇） | 藥 物 |
≥200 | ≥10 | |
100～199 | 5～8 | |
50～99 | 3～6 | |
30～49 | 2 |
在15篇報道中，共用藥104種，應用得較多的如上表所列計40種。鑑於青光眼的關鍵病機爲神水積滯，故以利水滲溼之藥應用最多，當歸則有和血明目之功。其次，青光眼多從肝論治，故平肝清肝之藥，亦占主導地位。中醫治療的青光眼，以慢性者常見，滋補肝腎之陰，以達明目目的藥物，選用頗多。另外，清泄肝火，平肝潛陽，舒肝健脾之藥也爲臨牀所常用。從所歸納的藥物看，基本上符合本病的辨治規律。
5.6 青光眼的其他療法
5.6.1 鍼灸治療
5.6.1.1 體針
取穴：主穴：睛明、行間、還睛。配穴：①頰車、下關，頭痛加頭維或太陽，眠差加神門或內關，眼壓過高加陽白或水泉；②眼、目1、目2、腎、肝、內分泌、皮質下、交感、太陽（均爲耳穴）。
還睛穴位置：上臂三角肌下端前沿，臂濡穴前5分處。
操作：一般僅取常用穴，如效不顯，酌加配穴。睛明穴用30號毫針，進針0.5～1寸，得氣即可，刺激宜輕；行間穴以28號毫針，略向踝部方向進針，以提插加小捻轉之法，使針感明顯，刺激宜重，運針半分鐘後去針；還睛穴以透天涼手法（一進三退），餘穴均爲平補平瀉法。除行間外，均留針30分鐘。取針後，在一側耳穴，用王不留行子貼敷，並囑患者每日自行按壓3次，每次每穴1～2分鐘。針刺每日1次，12次爲一療程。耳穴貼敷3日1次，雙耳輪換。
療效：以上法共治療408例，有效率在54.6％～95.4％之間。
5.6.1.2 冷凍鍼灸
取穴：主穴：太陽、風池、印堂、魚腰。配穴：光明、太沖、內關、腎俞。
操作：以常用穴爲主，酌加配穴1～2個。採用半導體冷凍鍼灸儀治療。第一療程灸柄溫度爲上15℃～￣20℃，每次20分鐘；第二、三療程，灸柄溫度爲－5℃～－10℃，每次30分鐘。每日1次；10次爲一療程，共治療二個療程，無效者宜改用他法。
療效：共治療41例。治前眼壓增高者35例，共53隻眼，治後雙眼均達正常值者12例，單眼達正常值者23例，無效6例，按眼數計算，有效率爲88.7％；治前視力下降39例，治後顯效14例，有效7例，無效18例，按例數計，其有效率爲53.2％。
5.6.2 艾灸療法
5.6.2.1 方一
配穴：熱邪甚者加曲池穴；肝腎不足者加肝俞、三陰交穴；氣血不足者加足三裏穴。
灸法：採用艾條懸灸法，點燃艾條，置於所選穴位上，距皮膚2～3cm施灸，灸至皮膚稍有紅暈爲度。每穴灸5～10分鐘，每日1～2次。
5.6.2.2 急性期
症狀：起病急，偏頭痛，心煩，嘔吐，兼有寒熱，眼部脹痛，瞳孔散大，視力銳減。
灸法：艾條溫和灸，每穴15分鐘，以穴位紅暈溫熱爲度，每日1次，7次爲1個療程，應長期堅持治療。
5.6.2.3 慢性期
5.6.2.3.1 症狀
經常反覆發作，目微脹，瞳孔散大，呈明顯淡綠色，視力或僅見少許亮光，精神疲憊[4]。
5.6.2.3.2 方一
灸法：艾條溫和灸，每穴15分鐘，以穴位紅暈溫熱爲度，每日1次，7次爲1個療程，應長期堅持治療。
5.6.2.3.3 方二
灸法：艾條溫和灸，每穴15分鐘，以穴位紅暈溫熱爲度，每日1次，7次爲1個療程，應長期堅持治療。
5.6.3 氣功療法
功法：以放鬆功爲主。並辨證施功，肝經風熱者配保健功、鳴天鼓；肝腎陰虛者配鳴天鼓、擦腰；肝鬱脾虛者配叩齒、攪海；肝鬱氣逆者，配貫氣法。
療效：共觀察20例，計36隻眼，結果練功2周後，臨牀痊癒25眼，顯效2眼，有效4眼，無效5眼，總有效率爲86.1％。
5.7 醫案
梁某，男，59歲，幹部。兩眼不紅不腫，只覺昏蒙，入夜見燈光有彩虹圈。取風池、攢竹、魚腰、肝俞、腎俞、至陽燻灸，灸後覺眼見清朗，停灸後6小時後，又覺昏蒙如故，再灸後又覺清朗，以後隨灸治次數增多，有效時間逐漸延長，共灸16次，症狀減輕而停灸。[4]