急性出血性腸炎臨牀路徑（2017年版）

時間

住院第1天

（術前準備日）

住院第2天

（手術日）

住院第3天

（術後第2日）

診

療

工

作

□    詢問病史，體格檢查，完善病歷

□    開檢查、化驗單

□    上級醫生查房，確定手術方案

□    疑難病例需要全科討論

□    改善一般情況，完善術前準備

□    繼續完成入院檢查

□    完成病歷書寫

□  簽署醫療文書

□    手術

□    完成手術記錄、麻醉記錄和術後當天的病程記錄

□    上級醫師查房

□    開術後醫囑

□    向患者及家屬交代病情及術後注意事項

□    確定有無麻醉、手術併發症

□    根據情況決定術中腸鏡檢查

□    上級醫師查房

□    注意觀察生命體徵

□    注意胃管、腹腔引流量及性狀

□    觀察胃液量和腸功能恢復情況，決定是否拔除胃管

□    觀察切口情況

□    完成常規病歷書寫

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    普通外科護理常規

□    二級護理

□    禁食、胃腸減壓

□    抗菌藥物（必要時）

□    針對基礎疾病的用藥

□    至術前全停

臨時醫囑：

□    血尿常規、便常規＋潛血

□    肝腎功能、電解質、凝血功能、血型、感染性疾病篩查

□    腹盆增強CT+小腸重建

□    心電圖+胸片

□    腹腔穿刺

肺功能測定和超聲心動圖、動脈血氣分析、胃鏡（必要時）

□    擬明日在全麻下行小腸部分切除術

□    常規皮膚準備

□    備血（必要時）

□  術中帶預防性抗菌藥物

長期醫囑：

□    普通外科術後常規護理

□    一級護理

□    心電、血氧監護

□    禁食、水

□    記24小時出入量

□    留置胃管、胃腸減壓、記量

□    腹腔引流記量、尿管接袋記量

臨時醫囑：

□    心電監護、吸氧

□    補液

□    鎮痛藥物（必要時）

□    必要時開具次日化驗檢查

□    其他特殊醫囑

長期醫囑：

□    普通外科術後常規護理

□    一級護理

□    禁食、水

□    記24小時出入量

□    腹腔引流記量

□    心電監護、吸氧（視情況適時停醫囑）

□    補液

□    靜脈予以抑酸藥物

臨時醫囑：

□    視情況早期拔除胃管、尿管

□    呼吸道管理，霧化，祛痰

護理

工作

□    環境介紹、護理評估

□    靜脈取血

□    術前準備：備皮、腸道準備等

□    告知患者及家屬術前流程及注意事項

□    術前物品準備

□    保留胃管、尿管

□    術後密切觀察患者情況

□    術後心理、生活護理

□    疼痛護理及鎮痛泵使用

□    留置管道護理及指導

□    記錄24小時出入量

□    體位：協助改變體位、取斜坡臥位或半坐臥位；鼓勵早期下地活動

□    密切觀察患者病情變化

□    觀察胃腸功能恢復情況

□    留置管道護理及指導

□    生活、心理護理

□    記錄24小時出入量

□    疼痛護理指導

變異

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第4天

（術後第3日）

住院第5-7天

（術後第4-6日）

住院第6-12天

（術後第5-11日，出院日）

診

療

工

作

□    上級醫師查房

□    注意觀察生命體徵

□    注意病情變化、引流量

□    根據引流情況明確是否逐步退出引流管或直接拔除

□    觀察切口情況

□    完成常規病歷書寫

□

□    上級醫師查房，確定有無手術併發症和手術切口感染，考慮是否近日準備出院

□    完成日常病程紀錄

□    逐步恢復到半流質飲食，停止補液

□    根據情況決定是否需要複查血常規、肝腎功能、電解質等

□  上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，明確是否出院

□  通知患者及其家屬出院

□  向患者及其家屬交待出院後注意事項，預約複診日期及拆線日期；或住院期間拆線

□  完成出院記錄、病案首頁、出院證明書

□  將“出院小結”的副本交給患者或其家屬

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    普通外科術後常規護理

□    一～二級護理

□    視病情可開始進水和流食；

□    記24小時出入量

□    拔引流管者，停引流記量

□    拔尿管者，停尿管接袋記量

□    拔胃管者，停胃腸減壓、胃管記量

□    補液（若開始進流食或啓動腸內營養，可減少補液量）

臨時醫囑：

□    切口換藥

□    複查血常規、肝腎功能、電解質

拔除胃管、尿管（酌情）

長期醫囑：

□    普通外科術後常規護理

□    II級護理

□    半流食

臨時醫囑：

□  複查血常規、電解質、肝腎功能

□  傷口換藥

臨時醫囑：

□  根據病人全身狀況決定檢查項目

□  拆線、換藥

□  出院帶藥

護理

工作

□    協助下地活動

□    密切觀察患者病情變化，

□    靜脈取血

□    心理支持、飲食指導、協助生活護理

□    按醫囑拔除胃管、尿管、鎮痛泵管

□    營養支持護理

□    指導半流質飲食

□    觀察患者生命體徵、傷口敷料、腹部體徵

□    協助生活護理

□    靜脈取血

□    按二級護理常規護理

□  指導對疾病的認識及日常保健

□  指導按時服藥

□  指導作息、飲食及活動

□  指導複診時間

□  指導辦理出院手續、結賬等事項

□  進行出院宣教

變異

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名