6 概述
小腸係指胃幽門至盲腸間的腸管，含十二指腸，空腸與迴腸。空腸與迴腸是小腸的主要部分，通稱小腸。空腸與迴腸是腹腔中面積最大，高度活動的器官。起始於Treitz韌帶（十二指腸空腸曲）盤曲於中腹部與下腹部，部分爲大網膜及結腸所覆蓋。若患者無腹部手術史，手術時從左上腹取出的小腸多爲空腸，從盆腔取出者多半爲迴腸。空腸與迴腸間無明顯的分界線，但在結構上有若干區別點（表1.6.2-0-1）。手術時，可藉助這些區別點，辨認空、迴腸。腸管有一定的伸縮性，故在活體與標本測量的長度不一致。一般測量的結果是空、迴腸長6m。現在認爲最適合的方法是從鼻放置細聚乙烯管讓其自然到達回盲部，測量其長度。用此方法測得空、迴腸的長度爲2.6m。小腸上部的2/5爲空腸，下部3/5爲迴腸。
小腸系膜甚寬，附着於第2腰椎左側腹後壁，向右斜行至右骶髂關節之下。腸繫膜內含有血管、神經、淋巴管、淋巴結及脂肪。腸繫膜附着部能防止扭轉，影響循環。手術時，根據系膜的走向能辨別遊離腸段的近、遠端。腸繫膜根部至腸緣的距離在小腸起始部爲最短，末端迴腸部亦較短，而跨過脊柱的部分爲最長，一般不超過20～25cm。
小腸的血供來自上腸繫膜動脈，它是腹主動脈的第2個大分支。上腸繫膜動脈自胰腺的鉤狀突部穿出，跨過十二指腸第3段，進入小腸系膜根部，然後分出右結腸動脈，回結腸動脈和10～20個小動脈分支（圖1.6.2-0-1）。前2支動脈經腹膜後或系膜根部供應升結腸、盲腸及末端迴腸。因此，當腸繫膜上動脈損傷或梗死時，隨損害部分的高低可引起空腸、迴腸、在半結腸或部分空腸、迴腸的缺血壞死。
小腸動脈分支位於小腸系膜內，形成吻合網（動脈弓），再由動脈弓分出直支到達腸壁內。小腸上部系膜動脈弓僅一個（初級弓），直支較長，周圍脂肪較少，愈向遠端小腸動脈弓愈多。由初級弓分出動脈支吻合爲2級、3級弓，動脈直支較短（圖1.6.2-0-2）。系膜內脂肪亦較多。在腸繫膜緣，血管又再分支。腸管壁的血管與環形肌層平行走行，先後穿過漿膜，肌層和黏膜下層。主要的動脈分支與直支被破壞後，這些血管供應的腸管便易發生壞死。
小腸靜脈的分佈與動脈大致相同。最後匯合成爲腸繫膜上靜脈。它與上動脈並行，在胰頸的後方與脾靜脈匯合形成門靜脈。腸繫膜上靜脈損傷或發生栓塞時，也可致小腸靜脈充血、壞死和腹膜炎。
小腸腸壁分爲漿膜、肌肉和黏膜3層。肌肉又分爲外層縱肌和內層環肌。黏膜下層爲較強的彈力纖維與結締組識。不論用哪種方式縫合腸壁，縫線必需通過這一層。
小腸黏膜下層有聚合淋巴結與淋巴板（Peyer’s patches），尤以迴腸部爲多。小腸部的淋巴流入腸壁、鄰近血管弓部與上腸繫膜動脈主幹部等3個部位的淋巴結，然後進入乳糜池。
小腸的主要生理功能是消化和吸收。除胰液、膽液及胃液等可繼續在小腸內起消化作用外，小腸黏膜腺體也能分泌含有多種酶的鹼性腸液。其中主要的是多肽酶（腸肽酶）。它能將多肽變爲可由腸黏膜吸收的氨基酸。食糜在小腸內分解爲葡萄糖、氨基酸、脂肪酸後，即被小腸黏膜吸收。小腸黏膜上有很多絨毛。每一個絨毛被柱狀上皮細胞多層覆蓋，含有一個毛細血管襻和淋巴管（乳糜管），因而使吸收面積大爲增加，構成近10萬m2的吸收面積。葡萄糖、氨基酸及40%脂肪酸系由毛細血管吸收，經過門靜脈到達肝內。其餘60%脂肪酸則由乳糜管吸收，到達乳糜池及胸導管內。除食物外，胃液、膽液、胰液，腸液內的電解質，以及攝入的大量電解質也在小腸內被吸收進入血液循環。小腸被大量切除後，營養的吸收將受到影響。吸收最差的是脂肪，其次是蛋白質。碳水化合物是易被吸收的營養物質。根據臨牀實踐，空腸與迴腸保留100cm以上，並有回盲部，經過機體的代償，仍能維持營養的消化，吸收。末段迴腸對蛋白質、脂肪、碳水化合物有良好的吸收功能，並具有對某些微量物質（銅、維生素B12）與膽汁的特定吸收功能。因此，大量小腸切除後，雖然切除的長度相當，但營養不良在迴腸被切除的病例較爲明顯。
小腸是產生免疫球蛋白的場所，特別是IgA。一般認爲它由laminal propria的血漿細胞產生。
小腸也可以產生縮膽素（cholecys tokinin）、促胰酶素（pancreozymin）、腸高糖素（enteroglucagon）、腸血管活性肽（VIP vasoactive intestinal peptide）、胃抑制多肽（GIP gastric inhibitory polypetide）、生長抑素（somatostatin）等物質。這些物質直接影響消化系統其他器官如膽囊、胰腺等的功能。
腸黏膜尚具有屏障功能，能阻擋腸腔內細菌、毒素越過腸壁進入淋巴系統或門靜脈內。
小腸由自主神經系統支配。交感神經纖維自第9、第10脊髓節分出，進入上腸繫膜神經節。節後神經伴隨腸繫膜上動脈進入小腸。副交感神經節前纖維通過迷走神經與腸內神經叢的神經元相接。刺激副交感神經，則增加腸管之張力和運動及腸腺分泌。刺激交感神經，則腸管之張力鬆弛，運動受抑制，且血管收縮。腸內神經包括腸肌內Auerbach神經叢和黏膜下Meissner神經叢兩部分。刺激腸肌叢部分使腸管平滑肌收縮，刺激黏膜下叢部分抑制平滑肌。
小腸的肌肉有節段性收縮和蠕動兩種運動型式。前者是局部周徑收縮。上段小腸每分鐘約收縮9次，遠段小腸每分鐘收縮11次。這一動作使腸內容物得到攪拌，使之與更大範圍的黏膜相接觸。蠕動爲小腸自上而下的收縮，每分鐘1或2次，1次數釐米。在消化吸收過程，小腸有自上而下的環形收縮，起自胃或十二指腸，每分鐘推移6～8cm，每次持續4～5min。小腸的運動受肌漿蛋白因子（myogentic factor）、神經原性因子（neurogenic factor）與內分泌因子（hormonal factors）的調控。
綜上所述，小腸是人體吸收營養的主要器官，它具有極其強大的代償功能。儘管如此，外科醫師在處理小腸病變時，仍應考慮到這些功能的重要性，要儘量保留可保留的腸管。
9 手術步驟
2.將選定切除的腸段提起，辨明腸繫膜供應血管的分佈情況，按腸切除範圍將腸繫膜血管做扇形切開，其中的血管以血管鉗鉗夾後切斷，以不吸收線結紮或縫合結紮。腸繫膜根部的血管較粗，是主要的供應支，應雙重結紮以免脫落發生大出血。切斷腸繫膜血管時，必須觀察這些血管供應的範圍，以免切除過多致保留腸管的切斷端供血不足。切除有惡性病變的腸段時，必須將相應腸繫膜的淋巴結隨同腸繫膜一併切除。有時，在切除非惡性病變的腸段時，爲了便於手術或意欲保留相應的系膜，腸繫膜血管可沿腸管予以切斷結紮（圖1.6.2-1，1.6.2-2）。
3.將腸繫膜分離妥善後，以腸鉗鉗夾離腸切除線5cm左右的遠、近端。鉗夾一端後，將腸內容物擠向另一端，再用腸鉗鉗夾另一端，使切除的腸管內不含很多的內容物，避免切斷腸管時腸液溢出污染手術野。以有齒血管鉗按預定的腸切除線鉗夾腸管，有齒鉗可與腸縱軸垂直或成15°，抗腸繫膜緣稍多切除一些，以保證血供。腸繫膜緣的切除點可距保留血管的系膜緣約1cm，亦即腸管切斷端的1cm內腸繫膜緣無血管與系膜便於吻合時能在系膜緣確切地縫合漿膜面。在準備切斷腸管的部位墊以紗布並將周圍組織與其隔離以減少污染。沿有齒血管鉗切斷腸管，將切除的腸襻及系膜一併移離手術檯。以碘伏或硫柳汞液塗搽保留腸襻的切斷端黏膜起消毒作用。當切斷端的腸壁或系膜緣有活躍性出血時，可以3-0不吸收線，結紮止血（圖1.6.2-3）。
10 術中注意要點
小腸有較長的系膜，腸繫膜血管源於腸繫膜上血管，其分支呈扇形供應小腸襻。因此，在做腸部分切除術時，必須辨清準備切除段的血管分佈情況，若將供應血管切斷過多，則將切除較多的腸管。在供應血管有損傷、病變時，腸管的切除範圍要夠大，否則，將影響吻合口的癒合。小腸是消化，吸收營養的主要器官。雖然它有較大的代償能力，但切除過多將會影響營養的消化、吸收。切除時，應根據病變的範圍適當地予以規劃，要儘量保留能保留的腸管，當切除量達小腸全長的50%或保存的腸管少於150cm時則更應加以注意。保留腸管少於100cm時，則應設法保留能保留的腸管，設法使腸管的長度達到100cm以上並有回盲部，否則，患者在術後將產生短腸綜合徵（short bowel syndrome）。