3 西醫·痤瘡
痤瘡（acne）是一種發生於毛囊、皮脂腺的慢性炎症性皮膚病，是由於毛囊皮脂腺導管因角質物堵塞，造成皮脂排出不暢，從而引起毛囊、皮脂腺慢性炎症[1]。又稱粉刺。痤瘡是由於皮脂腺分泌過多，形成粉刺後又繼發感染所引起的毛囊炎。
痤瘡多發於青春期男女，與內分泌有關，主要發生於面部和胸背等處。表現爲黑頭粉刺、丘疹、膿皰、結節、囊腫等。損害呈多形性，初爲毛囊口之黑頭粉刺，發展過程中可生丘疹、膿皰、結節、囊腫及疤痕，好發於顏面、上胸及背部。
痤瘡慢性病程，反覆發作[1]。青春期後大部分自然消退[1]。
治療上主要是限制脂肪、糖類及刺激性食物，糾正便祕；可外用複方硫磺洗劑，炎症明顯時，可內服或外用抗菌素。
3.1 痤瘡的病因
痤瘡有多種發病因素，其發病機理目前還不十分明瞭。內分泌因素、皮脂的作用、毛囊內微生物是痤瘡發病的主要因素。
痤瘡與性內分泌有密切的關係，青春期以前極少發病，性功能喪失或減退的人如古代宮廷被閹割的太監不發病，性功能降低的人，如應用睾丸酮可促使鬍鬚的生長和痤瘡的發生，用促皮質素或皮質類固醇激素治療疾病時，常引起痤瘡性皮疹，女性在月經前常有痤瘡發作。妊娠期痤瘡症狀減輕等。不論男女都有雄激素和雌激素。分泌性激素的器官在男性爲睾丸及腎上腺；在女性是卵巢、胎盤及腎上腺。雄激素和雌激素在男女體內有不同比率，比率的改變可能使痤瘡出現。皮脂腺的發育和皮脂的分泌也與雄性激素增加有關，其中以睾酮增加皮脂腺活動性作用最強，孕酮與腎上腺皮質中脫氫表雄酮（DHA）也參與作用，後者在初期痤瘡中可能起重要作用。睾酮在皮膚中經5-α還原酶作用轉化成活性更高的5-α雙氫睾酮，刺激皮脂腺細胞週轉和脂類合成，引起皮脂分泌增多，產生又濃又多的皮脂，不能完全排泄出去，漸漸聚積在毛囊口內，同時毛囊導管也因雄激素作用下而過度角化，毛囊壁肥厚、阻止皮脂排泄，毛囊壁上脫落的上皮細胞增多與濃稠的皮脂混合，成爲乾酪狀物質，栓在毛囊口內形成粉刺，以後暴露在毛囊口外的頂端漸漸乾燥，又經過空氣的氧化作用，黑色素的沉積，塵埃的污染而變色形成黑頭粉刺。毛囊中存在的痤瘡棒狀桿菌、白色葡萄球菌和卵圓形糠疹芽孢菌，特別是痤瘡棒狀桿菌含有使皮脂分解的酯酶，毛囊內的皮脂被脂酶分解而產生較多的遊離脂肪酸，這些遊離的脂肪酸能使毛囊及毛囊周圍發生非特殊性炎性反應，當粉刺壁的極微的潰瘍及遊離脂肪酸進入附近真皮後，再加上黑頭粉刺擠壓附近的細胞，使它們的抗菌力下降而容易受細菌的感染引起炎症，於是病人發生丘疹，膿皰、硬節、結節及膿腫。
近年來有人認爲本病與免疫有關，其患者的體液免疫中，血清IgG水平增高，並隨病情加重而增高。痤瘡棒狀桿菌在患者體內產生抗體，循環抗體到達局部參與了早期炎症的致病過程。
關於微量元素與痤瘡的關係。近期有人證明痤瘡患者鋅低可能會影響維生素A的利用，促使毛囊皮脂腺的角化，銅低會削弱機體對細菌感染的抵抗力等。總之，痤瘡患者微量元素鋅、銅、鐵低下，錳升高可使體內脂肪代謝、性激素分泌受到一定影響，加上皮膚抵抗力低下，可能與痤瘡發病有一定的關係。
此外，遺傳也是本病發生的一個重要因素。除上述因素外，多喫動物脂肪及糖類食物，消化不良或便祕等胃腸障礙，精神緊張，溼熱氣候等因素對痤瘡病人可以有不利的影響，礦物油類的接觸或碘化物、溴化物及某些其他藥的內服也可加劇痤瘡的惡化。
3.2 痤瘡的病理改變
皮脂角化及角化不全的細胞所構成的黑頭粉刺，擠塞在擴大的毛囊內，毛囊周圍有炎性變化。在化膿的損害中，患部組織有膿腫，周圍有很多的淋巴細胞及多核白細胞，有時可以發現葡萄球菌。如果損害已經日久，還可看到漿細胞、異物巨細胞及增殖的成纖維細胞。在較大的損害中皮脂腺部分地或完全地損毀，有時成爲很大的囊腫。
3.3 痤瘡的臨牀表現
皮損主要發生於面部，也可發生在胸背上部及肩部，偶爾也發生於其他部位，眶周皮膚從不累及。開始時患者差不多都有黑頭粉刺及油性皮脂溢出，還常有丘疹、結節、膿皰、膿腫、竇道或瘢痕。各種損害的大小深淺不等，往往以其中一二種損害爲主。病程長，多無自覺症狀，如炎症明顯時，則可引起疼痛和觸疼，症狀時輕時重。青春期後大多數病人均能自然痊癒或症狀減輕。
臨牀上根據皮損的主要表現可分爲以下幾種類型：
3.3.1 點狀痤瘡
黑頭粉刺是痤瘡的主要損害，是塞在毛囊皮脂腺口的乳酪狀半固體，露在毛囊口的外端發黑，如加壓擠之，可見頭部呈黑色而體部呈黃白色半透明的脂栓排出。
3.3.2 丘疹性痤瘡
丘疹性痤瘡皮損以炎性的小丘疹爲主，小米至豌豆大的堅硬的小丘疹，呈淡紅色至深紅色。丘疹中央可有一個黑頭粉刺或頂端未變黑的皮脂栓。
3.3.3 膿皰性痤瘡
膿皰性痤瘡以膿瘡表現爲主，膿皰爲穀粒至綠豆大小，爲毛囊性膿皰和丘疹頂端形成膿皰，破後膿液較粘稠，愈後遺留淺的瘢痕。
3.3.4 結節性痤瘡
當發炎部位較深時，膿皰性痤瘡可以發展成壁厚的結節，大小不等，呈淡紅色或紫紅色。有的位置較深，有顯著隆起而在半球形或圓錐形。它們可以長期存在或漸漸吸收，有的化膿潰破形成顯著的瘢痕。
3.3.5 萎縮性痤瘡
丘疹或膿皰性損害破壞腺體，引起凹坑狀萎縮性瘢痕。潰破的膿皰或自然吸收的丘疹及膿皰都可引起纖維性變及萎縮。
3.3.6 囊腫性痤瘡
形成大小不等的皮脂腺囊腫，常繼發化膿感染，破潰後常流出帶血的膠凍狀膿液，而炎症往往不重，以後形成竇道及瘢前。
3.3.7 聚合性痤瘡
聚合性痤瘡是損害最嚴重的一種，皮損多形，有很多的粉刺、丘疹、膿皰、膿腫、囊腫及竇道、瘢痕、瘢痕疙瘩集簇發生。
3.3.8 惡病性痤瘡
惡病性痤瘡損害爲小米至蠶豆大小的青紅色或紫紅色丘疹、膿皰或結節，輕柔軟，並且含有膿液及血液，它們長久不愈，以後痊癒遺留微小的瘢痕，也不感疼痛，浸潤也很少。此型多見於身體虛弱的病人。
3.4 痤瘡的診斷
2．皮損好發於面部、上胸背部等皮脂溢出部位[1]。多對稱分佈[1]。
3．損害爲多形性，包括白頭粉刺、黑頭粉刺、炎性丘疹、膿皰、結節、囊腫[1]。數量多少不等。重症者可出現萎縮或肥厚性瘢痕[1]。
3.5 需要與痤瘡鑑別的疾病
根據患者多爲青年，好發於面部及上胸背部，有黑頭粉刺可以診斷，但要與下列疾病鑑別：
1.溴、碘所引起的痤瘡樣藥疹 有服藥史，沒有典型的黑頭粉刺，皮疹爲全身性，發病無年齡的限制。
2.職業性痤瘡 與焦餾油、機器油、石油、石蠟、氯萘等化合物接觸的工作人員可引起痤瘡樣皮疹，通常與職業有關，同時工作的人員往往都發生相同的損害，損害往往很密，常發生在接觸部位，如手背、前臂、肘部等處。
3.酒渣鼻 多見於中年人，皮疹只發生在面部，以中央部多見，常伴有毛細胞血管擴張。
4.顏面播散性粟粒狼瘡 損害多爲暗紅色或帶棕黃色的丘疹及小結節。在眼瞼下緣皮損呈堤狀排列，玻片壓診可見蘋果醬色改變，損害與毛囊並不一致。
3.6 痤瘡的治療措施
1.注意調節消化道功能，少喫動物性脂肪、甜食和刺激性食物，要常用溫水，含硫磺或其他去脂消炎的香皂洗滌患處。
2.不要用手摳或擠壓粉刺，不要使用油脂類化妝品和皮質類固醇激素。
3.禁用溴、碘類藥物。
4.向患者解釋清楚痤瘡是青春期內分泌的變化，主要是因性激素的變化而產生的一種常見現象。治療可以減輕皮損，但很難完全消退，而隨內分泌變化可週期性加重或減輕。
3.6.1 外用治療
治療的目的是消炎、殺菌、去脂、清除皮面過多的油膩，去除毛孔堵塞物使皮脂外流通暢。保持皮膚清潔、控制感染。可每日用熱水，肥皂洗臉1～3次，用含有硫黃的藥皂洗更好。
痤瘡輕症者可外用1%紅黴素軟膏，一日2次[1]。維A痠軟膏外用，每晚1次，連續4～8周[1]。注意局部刺激和避光[1]。局部避免使用激素類藥物[1]。
3.6.1.1 抗生素類藥物
1%氯酊（氯黴素+水楊酸），2%紅黴素酒精，1%潔黴素溶液等。
3.6.1.2 過氧化苯甲酰
有殺菌、角質剝脫和溶解作用，抑制皮脂分泌，減少遊離脂肪酸。但少數患者對過氧化苯甲酰外用有反應，可產生接觸性皮炎。因此，用藥前要作斑貼試驗，無反應再用，實驗證明使用3.5%過氧化苯甲酰洗劑、霜劑等製劑效果較好，外塗每日1～2次。
3.6.1.3 維甲酸類
有角質剝脫作用，如0.05%～0.1%維甲酸霜或溶液，每日外塗1～2次。注意如用藥後局部出現刺激反應性紅斑、脫屑等，應暫停1～2於，然後繼續使用，或從低濃度開始至皮膚耐受爲止，可連用1～2個月。
3.6.1.4 白色洗劑
白色洗劑（硫酸鋅4.5，含硫鉀4.0，玫瑰水或水加至100）減少皮脂，抑制感染，使毛囊口擴張，便於皮脂排出。每日1～2次。
3.6.2 內服療法
3.6.2.1 抗生素
痤瘡重症除外用紅黴素軟膏或維A酸外，可聯合口服紅黴素0.5g，一日3次，連續2～4周[1]。也可使用四環素及四環素衍生物如多西環素、克林黴索[1]。
廣譜抗生素可以控制炎症，以感染爲主的應首選抗生素，以四環素類最好。四環素可能抑制痤瘡丙酸桿菌和對白細胞趨化性的抑制作用，能使皮脂中游離脂肪酸濃度明顯下降。四環素可採用小劑量、長療程，開始0.25g，每日4次，連服一個月，以後每2周遞減0.25g，至每日0.25g時再維持一個月。紅黴素的用量及用藥時間同四環素。對其他抗生素無效的病例，可選用美滿黴素（二甲胺四環素）50mg，每日2次，2～3周後減爲50mg，每日1次。氯潔黴素（Clindamycin）是四環素最好的替換藥，適用於炎症重或對四環素耐藥者。開始劑量0.15g，每日2次，病情控制後減爲每日1次，平均療程3個月左右，可引起嚴重腹瀉和假膜性結腸炎等副作用，故僅用於皮炎重而無腸道疾病的患者。
3.6.2.2 性激素
性激素不能作常規應用。
1）乙烯雌酚 嚴重的患者可以用乙烯雌酚1mg，每日1次內服，10天爲1療程。如女病人使用，要在月經後5天開始使用，對於月經前加重的女患者可在月經開始後兩三週內每天服乙烯雌酚0.25～0.5mg。對有栓塞性疾病、半身不遂、肝臟疾病、子宮不正常地出血者禁用。
2）也有人對女病人應用絨毛膜激素（絨毛膜促性腺激素Chorionic gonadotropin）每週1次，肌注500～1000U，不在月經前5～10天內應用。
3）黃體酮 對病情嚴重的以及月經前加重的女患者，可在經前10天肌肉注射黃體酮10mg，經前5天再注射5mg。
（3）抗雄性激素 抗雄激素治療能降低皮膚表面遊離脂肪酸含量和減少皮膚表面細菌數，從而阻止或/和減輕毛囊及其周圍不同程度的炎性反應而達到治療作用。
1）安體舒通 每次20mg，每日3次。
2）酮糠唑 每日200mg，頓服一月後改爲每天100mg頓服。
3）西米替丁 每次400mg，每日3次，一月後改爲每次200mg，每天3次。
4）複方炔諾酮 男性每天1片，連服4周，女性在月經來潮第5天，開始0.625mg，連服22天。
5）甲氰咪呱 口服0.2g，每天3次。飯前服藥，4周爲一個療程。認爲有抗雄激素作用，可阻斷二氫睾酮對毛囊受體的結合，抑制皮脂排出，減輕炎症。
3.6.2.3 皮質類固醇激素
皮質類固醇激素本身能引起痤瘡性損害，對嚴重的囊腫性痤瘡和聚合性痤瘡，小劑量可減輕炎性反應，但只是暫時有效，長期應用就會發生許多副作用，一般儘量不用。常用強的松10mg，每日2～3次，有效後逐漸減量，時間不宜過長，並注意其副作用。目前多主張與女性激素或抗雄激素聯合應用，效果更好。
3.6.2.4 維甲酸類
維甲酸類可抑制滯留的角化過度，防止新的阻塞和炎症形成，減少皮脂分泌和粉刺形成，對結節和囊腫性皮損效果好。13-順維甲酸1～2mg/kg，分兩次服，連服2～3周，如需第二個療程應停藥8周後重復。停藥後皮損可繼續好轉，但有皮膚乾燥、脣炎、消化道症狀、致畸形等。孕齡患者在服藥期間及停藥後半年內應避孕。
3.6.2.5 氨苯碸（DDS）
氨苯碸（DDS）可能有抗炎作用，適用於囊腫性和結節損害，口服50mg，每日2次，連服1～2個月，應注意血液系統、肝損害副作用。
3.6.2.6 鋅製劑
鋅製劑有抑制毛囊角化或炎症作用，葡萄糖酸鋅70mg，每日3次，連服4周，或硫酸鋅0.2g，每日2～3次，連服4～12周，有胃腸道副作用。
3.6.2.7 維生素類
2）維生素A每天15萬U，連服4～8周。
3）維生素A每天15萬U和維生素E每天50mg，連服4～8周。
3.6.3 物理療法
3.6.3.1 面膜
有中藥面膜和倒膜兩種，在做之前均先清潔皮膚，然後塗藥、噴霧、按摩使理療、按摩、藥物融爲一體，相互作用達到治療和美容的目的。
1）中藥面膜 將面膜粉加入少量的蜂蜜，用水調成糊狀，然後塗於面部，邊塗邊噴霧邊中醫按摩手法循經按穴位和血循環的方向按摩。
2）倒膜面膜 在基質中加入不同藥物，製成各種霜劑，然後將霜劑塗於面部，邊塗邊噴霧邊按摩數分鐘，用脫脂棉將眼、鼻、口和鬍鬚部蓋好後，再將石膏用水調成稀糊狀，立即塗於面部，注意要露出鼻孔和口，待石膏由軟變硬變熱，由熱慢慢變涼，即可將石膏拿下。
3.6.3.2 皮損內注射
用去炎松混懸液0.05～1ml（每ml含10mg）用鹽水稀釋注入嚴重的結節和囊腫損害內，每週1次，可連續3～4次。
3.6.4 轉診
4 中醫·痤瘡
痤瘡是青春期常見的毛囊皮脂腺炎症。生於鼻處者中醫稱“肺風粉刺”、“肺風”、“肺風瘡”。好發於青年男女，多見於顏面、胸背等處，多數青春期過後自然痊癒，少數嚴重者終生留有瘢痕。
痤瘡多見於15～30歲的青年男女，損害主要發於前額、雙頰部，其次爲胸背部。初起爲粉刺，有的爲黑頭丘疹，可擠出乳白色粉質樣物；常呈對稱分佈，可散在分佈，在發展過程中可演變爲炎性丘疹、膿疤、結節、囊腫，甚至瘢痕等，往往數種同時存在。病程緩慢，常持續到中年才逐漸緩解而痊癒，遺留或多或少的凹坑狀萎縮性疤痕或瘢痕疙瘩。
鍼灸治療痤瘡有一定效果，局部勿濫塗外用物，勿用手擠壓，以防感染。
4.1 痤瘡的病因病機
痤瘡多由肺經風熱，燻蒸肌膚；或過食辛辣油膩之物，脾胃溼熱蘊積，侵蝕肌膚，或因衝任不調，肌膚疏泄功能失暢而發。
4.2 痤瘡的中醫辨證治療
《雜病源流犀燭·鼻病源流》：“鼻上紅腫……亦有不飲酒而色赤者，名肺風瘡，由血熱鬱肺不散也。宜清肺飲子，或四物、五苓二方合用，加黃芩、黃柏。”
《類證治裁·鼻口症》：“有不飲酒而鼻色赤，名肺風，由血熱鬱於肺。清肺飲。”
4.2.1 肺經風熱
4.2.1.1 症狀
4.2.1.2 鍼灸治療
方義：本方取合谷、曲池清瀉陽明之熱；陽明多氣多血，又經脈上走於面，故配內庭以清泄陽明經氣；四白、陽白疏通局部氣血，使肌膚疏泄功能得以調暢。
操作：毫針刺，瀉法，每日1次，每次留針30min，10次爲一療程。
4.2.2 脾胃溼熱
4.2.2.1 症狀
多有顏麪皮膚油膩不適，皮疹有膿皰、結節、囊腫等，伴有便祕，苔黃膩，脈濡數。
4.2.2.2 鍼灸治療
方義：本方取合谷、曲池清瀉陽明之熱；陽明多氣多血，又經脈上走於面，故配內庭以清泄陽明經氣；四白、陽白疏通局部氣血，使肌膚疏泄功能得以調暢。
操作：毫針刺，瀉法，每日1次，每次留針30min，10次爲一療程。
4.2.3 衝任不調
4.2.3.1 症狀
病情與月經週期有關，可伴有月經不調、痛經，舌黯紅，苔薄黃，脈弦細數。
4.2.3.2 鍼灸治療
方義：本方取合谷、曲池清瀉陽明之熱；陽明多氣多血，又經脈上走於面，故配內庭以清泄陽明經氣；四白、陽白疏通局部氣血，使肌膚疏泄功能得以調暢。
操作：毫針刺，瀉法，每日1次，每次留針30min，10次爲一療程。
4.3 耳針療法治痤瘡
4.3.1 選穴
4.3.2 方法
每次選用3～4穴，耳尖點刺放血，餘穴用毫針刺，中度刺激，每次留針20～30min，每日1次。
4.4 耳穴割治法治痤瘡
4.4.1 選穴
4.4.2 方法
常規消毒後，用小手術刀片輕輕在耳穴處劃割，以滲血爲度，稍微出皿後用消毒幹棉球壓迫止血，每週割治1～2次，兩耳交替。
4.5 推拿療法治痤瘡
①用雙手食指指腹輕輕按揉下關1分鐘。