風溼性心臟病二尖瓣病變臨牀路徑（2019年版）

時間

住院第1～2天

住院第2～5天

（完成術前準備日）

住院第6天

（術前日）

主

要

診

療

工

作

□   詢問病史及體格檢查

□   上級醫師查房

□   初步的診斷和治療方案

□   住院醫師完成住院志、首次病程、上級醫師查房等病歷書寫

□   開檢查單

□   上級醫師查房

□   繼續完成術前檢查

□   完成必要的相關科室會診

□   調整心臟及重要臟器功能

□   上級醫師查房，術前評估和討論，確定手術方案

□   住院醫師完成上級醫師查房記錄等

□   向患者和（或）家屬交待圍術期注意事項並簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書、委託書（患者本人不能簽字時）

□   麻醉醫師查房並與患者和（或）家屬交待麻醉注意事項並簽署麻醉知情同意書

□   完成各項術前準備

重點 醫囑

長期醫囑

□   心外科二級護理常規

□   飲食

□   強心、利尿、補鉀治療

□   患者既往基礎用藥

臨時醫囑

□   血常規、尿常規、大便常規、凝血功能、術前感染疾病篩查、肝腎功能、電解質、血氣分析、風溼活動指標、甲狀腺功能篩查

□   X線胸片、心電圖、超 聲心動圖

□   根據患者情況選擇肺功能、腦血管檢查、冠狀動脈造影

長期醫囑

□   同前

臨時醫囑

□   根據會診科室要求開檢查單

□   對症處理

長期醫囑

□   同前

臨時醫囑

□   術前醫囑

□   擬於明日在全身麻醉體外循環下行

□   二尖瓣人工機械瓣置換術

□   術前禁食、禁水

□   術前用抗菌藥物皮試

□   術區備皮

□   術前灌腸

□   配血

□   術前鎮靜藥（酌情）

□   其他特殊醫囑

主

要

護

理

工

作

□   入院宣教（環境、設施、人員等）

□   入院護理評估（營養狀況、性格變化等）

□   病史詢問，相應查體

□   防止皮膚壓瘡護理

□   聯繫相關檢查

□   觀察患者病情變化

□   防止皮膚壓瘡護理

□   心理和生活護理

□   繼續完成術前檢查

□   彙總檢查結果

□   完成術前評估

□   術前宣教（提醒患者術前禁食、禁水）

□   術前心理護理

□   完成術前準備（備皮等）

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士簽名

醫師

簽名

時間

住院第7天

（手術日）

住院第8天

（術後第1天）

住院第9天

（術後第2天）

主

要

診

療

工

作

□     向家屬交代病情、手術過程及術後注意事項

□   氣管插管，建立深靜脈通路

□   手術

□   術中使用經食管超聲評估瓣膜功能

□   術後轉入重症監護病房

□   術者完成手術記錄

□   完成術後病程記錄

□   向患者家屬交代手術情況及術後注意事項

□   觀察生命體徵及有無術後併發症並做相應處理

□   上級醫師查房

□   住院醫師完成常規病程記錄

□   根據病情變化及時完成病程記錄

□   觀察傷口、引流量、體溫、生命體徵情況、有無併發症等並做出相應處理

□   上級醫師查房

□   住院醫師完成病程記錄

□   根據引流量拔除引流管，傷口換藥

□   觀察生命體徵情況、有無併發症等並做出相應處理

重點 醫囑

長期醫囑

□   特級護理常規

□   禁食、禁水

□   氧氣吸入

□   留置引流管並計引流量

□   心電、血壓及經皮血氧飽和度監測

□   酌情用抗菌藥物

□   呼吸機輔助呼吸

□   保留尿管並記錄尿量

□   胃黏膜保護劑

□   其他特殊醫囑

臨時醫囑

□   二尖瓣人工機械瓣置換術

□   血管活性藥

□   血常規、生化全套、心電圖、X線牀旁像、血氣分析、凝血功能檢查

□   輸血和（或）補晶體、膠體液（必要時）

□   其他特殊醫囑

長期醫囑

□   特級或一級護理

□   流質飲食或半流質飲食

□   強心、利尿、補鉀治療

□   餘同前

臨時醫囑

□   複查血常規

□   輸血和（或）補晶體、  膠體液（必要時）

□   換藥

□   鎮痛等對症處理

□   補液

□   血管活性藥

□   強心利尿藥

□   抗凝藥物

□   拔除氣管插管後開始常規抗凝治療、抗凝監測

長期醫囑

□   同前

臨時醫囑

□   複查血常規、生化全套（必要時）

□   輸血和（或）補晶體、膠體液（必要時）

□   換藥，拔引流管

□   鎮痛等對症處理

□   常規抗凝治療、根據情況進行抗凝監測

主要 護理 工作

□   協助手術

□   監測生命體徵情況及有無電解質紊亂

□   做好引流量、24小時出入量等相關記錄

□   觀察患者病情變化並及時報告醫師

□   術後心理與生活護理

□   防止皮膚壓瘡處理

□   監測生命體徵情況，  觀察有無併發症等

□   走時記錄重要監測指標

□   術後心理與生活護理

□   術後康復指導

□   防止皮膚壓瘡處理

□   觀察生命體徵情況、有無併發症等

□   觀察患者切口情況

□   鼓勵患者下牀活動，利於恢復

□   聯繫相關複查

□   術後心理與生活護理

□   術後康復指導

□   防止皮膚壓瘡處理

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士簽名

醫師 簽名

時間

住院第10天

（術後第3天）

住院第11天至出院

（術後第4天至出院前）

住院第≤18天

（出院日）

主

要

診

療

工

作

□   上級醫師查房

□   住院醫師完成病程記錄

□   傷口換藥（必要時）

□   常規抗凝治療

□   上級醫師查房

□   住院醫師完成病程記錄

□   傷口換藥或拆線（必要時）

□   調整各重要臟器功能

□   指導抗凝治療

□   預防感染

□   上級醫師查房，評估患者是否達到出院標準，明確是否出院

□   完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷

□   向患者交代出院後的後續治療及相關注意事項，如抗凝治療、心功能調整等

重點 醫囑

長期醫囑

□   一級或二級護理，餘同前

臨時醫囑

□   複查血尿常規、生化 （必要時）

□   輸血和（或）補晶體、膠體液（必要時）

□   換藥（必要時）

□   鎮痛等對症處理

□   常規抗凝治療、根據情況進行抗凝監測

長期醫囑

□   根據病情變化調整抗菌藥物等

臨時醫囑

□   複查血尿常規、生化（必要時）

□   輸血和（或）補晶體、膠體液（必要時）

□   換藥（必要時）

□   對症處理

□   抗凝治療

出院醫囑

□     出院帶藥：華法林或新型口服抗凝藥

□   終身抗凝

□   定期複查

□   如有不適，隨診

主要 護理 工作

□   觀察患者一般狀況及切口情況

□   鼓勵患者下牀活動，利於恢復

□   聯繫相關複查

□   術後心理與生活護理

□   術後康復指導

□   觀察患者病情變化

□   聯繫相關複查

□   指導患者功能鍛鍊

□   心理和生活護理

□   術後康復指導

□   出院宣教

□   向患者交代出院注意事項及複查日期

□   幫助患者辦理出院手續

□   通知出院處

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士簽名

醫師 簽名