3 概述
布氏菌肺炎（pneumonia due to brucella species）是由布氏菌屬（Brucella）細菌所引起的肺部急性或慢性感染，屬自然疫源性人畜共患病。
布氏菌肺炎臨牀表現較複雜，從單純發熱至急性敗血症表現不等，可早期出現休克。急性期發病多徐緩，急驟起病者僅佔10%～30%，多數患者有上呼吸道感染的先兆症狀。出現發熱與多汗、頭痛、食慾減退、體重下降、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難、關節痛。慢性期呈低熱、咳嗽、咳痰，常爲黏液膿性痰或偶有血絲，較常累及胸膜，發生胸膜炎。可伴有食慾減退、體重下降、疲倦、失眠、關節痛、神經痛、肝、脾、淋巴結輕度腫大。病程數月至數年不等，有的長達2 年以上。
本病廣泛分佈於世界各地，我國東北、華北、西北畜牧地區都有流行。隨着經濟貿易交往和旅遊事業的不斷髮展，布氏菌被帶入非畜牧區並蔓延的可能性亦會不斷增加，本病在非畜牧區出現散發或流行的報道日益增多。
9 流行病學
9.1 傳染源
本病的傳染源主要是病畜。國內以病羊爲主，其次爲牛，豬僅在個別地區存在，人與人傳染的可能性極少。其他動物，如鹿、馬、駱駝、狗、貓等也可得本病，但除在特定條件下，一般作爲傳染源的意義較小。除家畜外，許多野生動物也可感染本病，如野牛、野兔、野鹿、小家鼠以及黑線姬鼠等齧齒類動物。羊、牛、豬得病後，常爲慢性長期疾患，早期往往引起流產或死胎，其陰道分泌物特別具有傳染性。病畜乳汁帶菌率較高，病羊的乳汁排菌長達7～8個月，病牛的乳汁排菌可達7年之久。
9.2 傳播途徑
人類與病畜、帶菌動物接觸或食用病畜及其乳製品，均可被感染。牧民、獸醫、屠夫、肉類加工廠的工人、微生物實驗室技術人員感染率較高。病原菌通過皮膚、黏膜、消化道、呼吸道等多種途徑而發生感染。在不存在接羔擠奶等職業的非牧區，經呼吸道傳播可能是最主要的途徑。Ruben報道1例人-人之間通過性接觸傳播其配偶而患病。
9.3 易感性
人類對布氏菌屬普遍易感。感染率一般與年齡工齡成正比。國內報道年齡最小者6個月，最大者70歲。患病後可有一定的免疫力，但不穩固，偶可發生再感染。
9.4 流行特徵
本病分佈於世界各地，尤其是畜牧業發達的國家。我國主要有內蒙古、西北、東北等牧區發病較多，以羊型爲主。大城市散見牛型感染。青壯年男性發病率較高，發病季節以春末夏初爲多，此與羊產羔季節有關。
10 病因
布氏菌屬由6個種20個生物型組成。主要的有羊布氏菌（Br.melitensis）能感染山羊，爲1887年Bruce在馬耳他島患者脾臟內分離得到；牛布氏菌（Br.abortus）感染牛，爲1897年Bang從牛流產胎兒中分得；豬布氏菌（Br.suis）感染豬，爲1914年Traum從豬流產胎兒中分得。其他還有犬布氏菌（Br.canis），它致病輕微，很少感染人類。此外，齧齒類還有森林鼠布氏菌（Br.neotomae）、綿羊布氏菌（Br.ovis）。
布氏菌系微小的需氧性革蘭陰性球桿菌。一般爲（0.4～1.5）μm×（0.4～0.8）μm，不活動，無鞭毛、莢膜，不形成芽孢。抗酸染色Ziehl-Neelsen法染成紅色爲其特點。本菌營養要求高，需豐富的維生素和血清，在5%～10%二氧化化碳環境中才能生長，在37℃和pH6.6～7.1時生長最好。實驗室常用肝浸液培養或改良厚氏培養基。在含血的固體培養基上培養2天后菌落有針尖大，4天后直徑可達2～3mm。S型布氏菌菌落爲無色、透明、圓形、邊緣整齊、表面光滑、溼潤、凸起、均質樣菌落，中央有時有小的顆粒。本菌雖能利用糖類，但不產酸產氣。本菌在自然界中抵抗力較強，尤其在病畜的臟器和分泌物中，一般能存活4個月左右。在食物中能生存2個月。對光、熱和常用的化學消毒劑均很敏感，故常用的消毒方法均有效。
布氏菌僅產生內毒素，爲一種類脂蛋白質。各種之間具有共同抗原，故可用毒力較弱的牛布氏菌製成活疫苗，以預防毒力較強的羊或豬布氏菌感染。本菌可在體內和體外變成1型，這可能與復發有關。
11 發病機制
布氏菌自皮膚、黏膜侵入人體後，被吞噬細胞吞噬，隨淋巴液到單核吞噬細胞系統和淋巴結。根據人體的抗病能力和侵入菌的數量和毒力，病原菌或在局部被消滅，或在淋巴結生長繁殖而形成感染竈。當病原菌生長增殖達相當數量後，突破淋巴結屏障而進入血流。這一階段爲潛伏期，一般爲2～3周。在菌血症期，由於內毒素的作用，病人可有發熱、無力等中毒症狀，此期血液培養陽性率高達70%，以後陽性率逐漸降低。因細菌沿着血流進入肝、脾、骨髓、淋巴結等處形成新的感染竈。其他如心、肺、卵巢、睾丸、前列腺、關節等處也受侵犯，形成多發病竈。血流中的細菌逐漸消失，體溫也漸消退。細菌在細胞內繁殖到一定程度時，再次進入血流，又出現菌血症，體溫再次上升。如此反覆，表現波狀型發熱。本菌主要寄生於吞噬細胞內，抗生素或抗體難以進入細胞內，使本病較難根治，易轉爲慢性及反覆發作，在全身各處引起遷徙性病變。晚近資料表明，大多數肺炎患者經呼吸道吸入染菌塵埃或顆粒可能是重要的感染途徑。發病機制以遲髮型變態反應爲主。機體細胞免疫機能減弱將導致潛在布氏菌致病的作用，增加原發性感染的易感性及其嚴重程度。
布氏菌肺炎病理變化極爲廣泛，幾乎可侵犯機體每個臟器，其中以單核吞噬細胞系統如肝、脾、淋巴結、骨髓等最常見，肺部受累也較爲普遍。在急性期常有瀰漫性細胞增生，在慢性期則可出現由上皮細胞、巨噬細胞、漿細胞及淋巴細胞組成的肉芽腫，此係組織對病原菌的一種變態反應。這種肉芽腫和人類結節病的病變類似，無乾酪樣壞死，乃本病的典型病變。肺臟在急性期呈出血性卡他性炎症，慢性期呈肺纖維化或鈣化，偶可出現胸膜炎。
12 布氏菌肺炎的臨牀表現
臨牀表現較複雜，從單純發熱至急性敗血症表現不等，可早期出現休克。常有多器官損害，肺部受累普遍，一般牛型較輕，羊型和豬型大多較重。其表現形式可爲急性，有時呈爆發性敗血症迅速致命，亦可爲慢性。
12.1 急性期
發病多徐緩，急驟起病者僅佔10%～30%，多數患者有上呼吸道感染的先兆症狀。此期的主要臨牀表現有以下幾點：
（1）發熱與多汗：以波狀熱型最具有特徵性，亦可呈弛張熱或不規則熱。發熱持續1至數週，間歇數天至2周，少則2～3波，多則10餘波。高熱時多伴有畏寒及寒戰，較突出的是多汗，較其他熱性病爲著，常常體溫驟降，大汗淋漓，並伴有全身疲倦、煩躁不安、頭痛、食慾減退、體重下降等。
（2）肺部表現：咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等症狀均可出現。10%～33%患者爲乾咳，少數患者亦可咳痰，痰爲黏液性、膿性或血性。偶有聲嘶、胸膜炎。肺部可有幹、溼性囉音及實變體徵。
（3）關節痛：遊走性大關節腫痛（肩、膝、骶髂及髖關節）爲其特徵，有的小關節亦可發生，不對稱、疼痛呈針刺樣。有的可發生肌肉痛，多見於兩大腿及臀部，有時呈痙攣性痛。
12.2 慢性期
呈低熱、咳嗽、咳痰，常爲黏液膿性痰或偶有血絲，較常累及胸膜，發生胸膜炎。可伴有食慾減退、體重下降、疲倦、失眠、關節痛、神經痛、肝、脾、淋巴結輕度腫大。病程數月至數年不等，有的長達2年以上。久病可發生關節僵直或攣縮。
近年來本病有逐漸減輕的趨勢，表現在起病快，發熱期短，高熱患者明顯減少，中毒症狀輕微，沒有明顯的肝脾腫大，各系統、各器官損害較輕。其原因可能與流行區較廣泛的預防接種和抗生素的普遍應用有關。
13 布氏菌肺炎的併發症
布氏菌肺炎易合併敗血症，部分病例爲爆發性、致命性，常伴多發性內臟膿腫。急性期常併發心肌炎、心包炎、心內膜炎、腦膜炎、膽囊炎、肝脾膿腫、骨髓炎、睾丸炎等，個別孕婦患者可導致流產。慢性期可有關節和脊柱僵直，肌腱攣縮變硬等。
14 實驗室檢查
14.1 血象
白細胞計數在正常範圍內或偏低，淋巴細胞相對或絕對增多，有時可見到異常淋巴細胞。血沉增速。部分病例可有正色素大細胞性貧血。
14.2 細菌培養
血培養和骨髓培養可分離出病原菌，牛布氏菌初分離時不易生長，需有適宜的二氧化化碳環境。綿羊布氏菌的血培養陽性率較高，急性期或復發時可達70%～80%，骨髓培養可更高。胸腔積液，支氣管肺泡灌洗液，腫大的淋巴結，肺內肉芽腫活檢也能分離到病原菌。其他如腦脊液 （腦膜炎病例），關節滑囊液、乳汁、陰道分泌物、尿液、糞便等均可分離到病原菌。慢性期各種培養陽性率均很低。
14.3 血清學檢查
（1）布氏桿菌凝集試驗
①玻片凝集反應：本法快速、簡便、敏感性強。用未稀釋的血清在玻片上同染色抗原直接反應，凡5～10min內發生明顯凝集者視爲陽性。
②試管凝集試驗：是一種相對的定量試驗，有較高的特異性。此反應一般在感染後7天可獲陽性結果，至第2周常呈強陽性。單份血清凝集效價在1∶100以上或雙份血清凝集效價升高4倍以上者有助於本病診斷。急性期陽性率80%～90%，慢性期僅30%～60%。曾接種霍亂或兔熱病菌苗，作布氏菌素皮內試驗或耶爾森菌腸炎者，凝集試驗均可呈假陽性。
③封閉抗體：系不完全抗體，能使血清學試驗在血清低稀釋度時爲陰性（前帶現象），但在較高的稀釋度中爲陽性反應。可用Coombs抗球蛋白試驗檢出之，陽性標準爲1∶160～1∶320，此法爲慢性期布氏菌病（Brucellosis）中一種重要的實驗診斷方法。
④含巰基化合物處理血清凝集反應：用二巰基乙醇或半胱氨酸等含巰基的化合物處理血清，以破壞IgM，測定血清中IgG抗體。如處理後血清效價比處理前總效價降低20%～30%以上，即有診斷意義。此法只需檢查單份血清，對布氏菌病與菌苗免疫效果的鑑定有一定意義。
（2）補體結合試驗：補體結合抗體（主要爲IgG）出現較晚，約在發病後20～25天出現，其滴定效價1∶16以上者爲陽性。敏感性不及凝集反應，但特異性高，在布氏菌病診斷中起決定性作用。
（3）遲發性皮膚變態反應：以布氏菌素或布氏菌蛋白提取物做皮內注射以測定皮膚變態反應。24～48h觀察結果，浸潤1～2cm爲弱陽性，2～3cm爲陽性，4～6cm爲強陽性，如紅腫在6～8h以內消失者爲假陽性。皮試可使血清抗體升高，或產生全身反應。患者皮膚反應出現較抗體爲遲，但持續時間長，有的可維持數年，個別病例可達10年，因此對追溯診斷有幫助，也適用於流行病學調查。判斷結果時要排除由於免疫接種而導致的假陽性結果。
15 輔助檢查
X線胸片改變通常表現爲肺門和支氣管周圍浸潤性陰影或單個肉芽腫病變，單側肺門淋巴結腫大和胸腔積液少見。慢性期可有肺纖維化或鈣化。關節攝片表現爲髖關節間隙變窄，關節兩側骨質稀疏，伴有骨質增生或硬化。
16 診斷
主要依據：①流行病學資料和職業對協助診斷本病有重要價值。②臨牀表現爲反覆發作的發熱、多汗、關節痛、咳嗽、胸痛、呼吸困難等症狀，多伴有肝、脾、淋巴結腫大等體徵，但應排除其他疑似疾病。③血液或痰液或組織標本中培養出布氏菌，即可確診。④結合臨牀表現作特異性抗體檢測，血清學試驗如凝集效價1∶160以上或效價升高4倍以上者更有診斷價值。⑤肺組織、骨髓、淋巴結等活檢以發現肉芽腫改變者有助於診斷。
17 鑑別診斷
布氏菌肺炎臨牀表現複雜，須與伴有發熱、關節炎、睾丸炎、腦膜炎及肝脾腫大等多種疾病相鑑別，常見的有以下幾種。
17.1 肺結核
活動性浸潤型肺結核、乾酪性肺炎與急性粟粒型肺結核，都可引起急性發熱與肺部病變，但侷限性症狀如關節痛和神經痛不著，痰中可找到結核桿菌，結核菌素試驗陽性，抗結核藥物治療有效。
17.2 傷寒、副傷寒
稽留熱、玫瑰疹、出汗不著，肥達氏試驗陽性，血培養分離爲傷寒或副傷寒桿菌。
17.3 瘧疾
發熱急劇，週期性寒戰，發熱反覆發作，脾大明顯，血液或骨髓塗片可找到瘧原蟲。
17.4 風溼熱
白細胞增多，血沉明顯增快，心臟瓣膜及心肌病變，環形紅斑，抗鏈球菌溶血素“O”增高，對水楊酸製劑的療效好。
17.5 亞急性細菌性心內膜炎
通常發生在器質性心臟病的基礎上，新近出現的心臟雜音並有強度與質的改變，皮膚瘀點，栓塞現象，血培養陽性。
17.6 其他
應與類風溼關節炎、流行性感冒、敗血症、兔熱病、鉤端螺旋體病、淋巴肉芽腫、病毒性肝炎、肝包蟲病、黑熱病、結核性睾丸炎、系統性紅斑狼瘡等相鑑別。
18 布氏菌肺炎的治療
18.1 一般治療
急性期應臥牀休息，以減輕全身肌肉、關節疼痛。高熱、出汗，宜補充足量的液體及注意電解質平衡，適當應用些鎮痛劑和解熱鎮痛藥，補充維生素。咳嗽、咳痰，宜用祛痰止咳。常用溴己新（必嗽平）8～16mg，3次/d；川貝枇杷露10m1，3次/d；噴托維林（咳必清）25mg，3次/d；必要時可用可待因0.03。
18.2 抗菌治療
在急性期，爲提高療效，防止耐藥，宜聯合給藥。四環素每天2g，分4次口服，加鏈黴素每天1g（老年人750mg），分2次肌注。爲減少復發，療程常需較長。一般3周爲1療程。也有人主張多療程治療，即連用2～3個療程，每療程之間間隔5～7天。亦可用磺胺甲噁甲噁唑/甲氧苄苄苄啶（TMP-SMZ），成人每天2～3次口服，每次2片，加鏈黴素每天1g，分2次肌注，或加利福平，成人每天15mg/kg。晨間頓服，療程共6周。1986年，WHO推薦選用多西環素（強力黴素）加利福平治療布氏菌病，療程爲6周。其他抗革蘭陰性桿菌的抗生素如慶大黴黴素、卡那黴索、氨苄西林（氨苄青黴黴黴黴素）、紅黴素、氯黴素等亦有相當療效。慢性期，抗菌藥物仍有效，但四環素療程應延長至6周以上，鏈黴素以4周爲宜，在較長期用藥中應密切注意藥物的毒副反應，尤其是氯黴素對骨髓的抑制作用。Ariza等採用氧氟沙氟沙氟沙星400mg加利福平600mg，口服，每天1次，持續用藥6周，結果顯示治療有效率達97%～100%，1年複發率僅3.2%，除胃部不適佔6.5%外，未見其他不良反應，且對患脊椎炎病人也獲成功。由於喹諾酮類藥物在胞內濃度較高，對胞內寄生的布氏菌屬具有很強的抗菌作用。故目前認爲喹諾酮類藥物是治療布氏菌病很有前途的藥物之一，應列爲首選，並配合其他藥物治療。
18.3 菌苗治療
一般用於慢性期。菌苗療法的應用方法很多，靜脈、肌內、皮下、皮內法均可採用。其中以靜脈法療效最好。菌苗療法近期療效較好，一般可達72%～75%，但遠期療效較差，一般僅20%～30%。爲了減輕菌苗療法的反應，有人倡用水解素或溶菌素療法。此乃弱毒菌經水解或溶解製成。一般反應較輕，但可能引起肝損害，個別病人可出現神經性耳聾。
18.4 中藥治療
本病急性期多屬溼熱，治宜清熱解毒、利溼活血，可採用解毒活血湯加減。慢性期主要表現爲氣滯血瘀和氣虛、陰虛，治宜活血化瘀和扶正固本，如表現一般性關節痛者，則可採用獨活寄生湯加減。中藥與菌苗合用可使菌苗反應明顯減輕。
18.5 併發症的治療
（1）布氏菌性腦膜炎：治療時應考慮藥物是否易於透過血腦屏障。到目前爲止，對革蘭陰性桿菌有效的抗生素中，以磺胺、氯黴素及甲氧苄苄啶（TMP）透過最好。從臨牀治療效果看，亦似以氯黴素合用鏈黴素效果較好。磺胺甲噁甲噁唑/甲氧苄苄苄啶（TMP-SMZ）也值得試用，但用量似宜偏大，療程亦應較長。
（2）布氏菌性心內膜炎：病死率很高，許多藥物的聯合應用均告失敗。包括氯黴素、青黴素、鏈黴素、磺胺、四環素。僅Spink報告1例羊種患者應用鏈黴素、四環素及利福平，合用主動脈瓣置換人工瓣膜而治癒。本病應用抗生素的時間必須很長，除臨牀症狀消失，栓塞現象消失，血培養多次陰性之外，IgG抗體效價的明顯下降，常揭示病原菌的徹底清除。
18.6 其他治療
包括：①爲減輕中毒症狀，改善全身狀況，加速滲出吸收，故對嚴重毒血癥，胸膜炎，心、腦等重要器官有併發症的患者，在有效的抗生素治療的同時，短期使用腎上腺皮質激素。一般給潑尼松（強的松），每天30～40mg，分3～4次口服，連用3～5天。②左旋咪唑或特異性轉移因子，可增強機體免疫功能。③理療、鍼灸等局部治療。
20 布氏菌肺炎的預防
20.1 控制和消滅傳染源
包括：①採取“屠宰病畜”、“病健畜分羣放牧”等方法，外地輸入的牲畜須經血清學和細菌學檢查證實無病，方可合羣放牧。②流產胎羔和犢牛應加生石灰後深埋。③患者應住院隔離直至症狀消失，血培養陰性爲止。病人的尿液應予消毒。
20.2 切斷傳播途徑
包括：①加強糞水管理，防止病畜或病人的排泄物污染水源。②加強畜產品的衛生監督。③做好個人防護工作。
20.3 保護易感人、畜
對健康牲畜的預防接種應有連續性（連續性免疫3～5年）和連片性。疫區經常接觸牲畜或有關職業的人羣，用凍幹減毒活菌苗104-M作皮上劃痕接種，接種後10～20天血中開始出現凝集素，3個月時達高峯，6個月後開始下降，有效期爲1年。每年須加強接種1次。近年來多不主張廣泛使用，而只限於本病活動性疫區皮內變態反應陰性的受威脅的人羣。